Централизованный расчет стоимости медицинской помощи

Инструкция по проверке списков застрахованных с использованием доступа к сервису автоматической проверки факта страхования.

 

Назначение.

                Предлагаемая технология предназначена для проверки в автоматическом режиме списков граждан, предъявленных в СМО для страхования, с целью предупреждения двойного страхования, либо для проверки наличия и действительности страхового медицинского полиса пролеченных в медицинской организации. Позволяет получить реквизиты застрахованного лица, дату выдачи полиса и наименование СМО. Сверка осуществляется c региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц по ОМС (РСЕРЗЛ) Кемеровской области.

 

Основные концепции.

Запрос направляется на адрес Центра обработки данных (ЦОД) ТФ ОМС: 42[КемТФОМС], ЦОД (центр обработки данных).

При получении запроса выполняется сверка содержимого файлов вложения с РСЕРЗЛ и отсылается обработанная информация отправителю.

 

Порядок работы с сервисом автоматической проверки факта страхования.

Для того чтобы отправить запрос, необходимо послать сообщение в ЦОД ТФ ОМС. Формат файла запроса приведен в таблице 1 Приложения. Реестр для проверки должен быть DBF – файлом. Имя файла должно удовлетворять маске: PAC*.DBF, где вместо символа «*» может быть указано произвольное количество любых символов (в том числе допускается и их отсутствие). Все что не соответствует указанной маске, поступать в обработку не будет. Одно сообщение может содержать несколько файлов вложения. Поле ТЕМА исходящего сообщения может не заполняться, но рекомендуется записывать в него отметки, которые помогут вам ориентироваться в своих посланиях. Максимальное количество записей в таблице 10000. Процесс создания, отправки и получения сообщений выполняется в обычном порядке.

При получении сообщение размещается в очередь на обработку, обрабатывается и отсылается ответ. Формат ответного файла приведен в таблице 2 Приложения. Время, затраченное на обработку и отправку ответа, определяется количеством записей, подлежащих проверке и общей загрузкой сервера. Оценочно можно принять 1 мин. + (45 сек. на каждую тысячу записей).  В случае сильной загрузки сервера или его неготовности это время может быть больше.

Контакты

По вопросам организации доступа к сервису автоматической проверки  факта страхования обращаться в отдел АСУ исполнительной дирекции ТФ ОМС

тел.: (8-3842)-362442

Приложение

Формат таблиц для обмена информацией и правила их заполнения.

 

Передача информации осуществляется в формате DBF.

 

Описание состава и формата реквизитов информации, направляемой клиентом на сервис, приведено в таблице 1.

Таблица 1

Имя поля	Тип	Длина	Назначение	Кем заполняется
FAM	CHAR	35	Фамилия	Клиентом
NAME	CHAR	20	Имя	Клиентом
OTCH	CHAR	30	Отчество	Клиентом
BORN	DATE		Дата рождения	Клиентом
POLIS	CHAR	20	Серия и номер полиса ОМС	Клиентом
NN	NUMBER	4	Идентификатор	Не обязательный
D_PST	DATE		Дата запроса	Не обязательный
SL1	NUMBER	15	Служебное	Не обязательный
SL2	CHAR	15	Служебное	Не обязательный

 

Задать критерий для получения информации о застрахованном можно двумя способами

1.     Заполнить поле POLIS - номер полиса.  В этом случае не имеет значения, заполнены ли  другие поля.

2.     Заполнить поля FAM, NAME,OTCH, BORN. Все эти поля должны быть заполнены! Сокращения не допускаются, дата рождения должна быть задана полностью. Поле POLIS оставить незаполненным.

Поле D_PST- дата, на которую проверяется факт застрахованности (для пустого значения поля – на текущий момент).

 

Допускается в одной таблице задавать критерии поиска, как по первому, так и по второму варианту. В обоих случаях регистр символов несущественен.

В первом варианте поиск осуществляется по номеру полиса.

Во втором варианте ищется застрахованный, с совпадающей фамилией, именем, отчеством и датой рождения.

 

При любом способе задания критерия идентификации в случае успешного поиска информация о застрахованном записывается в поля TFKDSMO, TFPOLIS, TFFAM, TFNAME, TFOTCH, TFBORN, DDSP, TFLPUP, TFTERP, TFDTP.

В случае если будет найдено несколько записей удовлетворяющих критерию отбора, ответ будет содержать информацию о ПОСЛЕДНЕМ выданном полисе.

Описание состава и формата реквизитов информации, направляемой сервисом клиенту, приведено в таблице 2.

 

 

Таблица 2

Имя поля	Тип	Длина	Назначение	Кем заполняется
FAM	CHAR	35	Фамилия	Клиентом
NAME	CHAR	20	Имя	Клиентом
OTCH	CHAR	30	Отчество	Клиентом
BORN	DATE		Дата рождения	Клиентом
POLIS	CHAR	20	Серия и номер полиса ОМС	Клиентом
NN	NUMBER	4	Идентификатор	Не обязательный
D_PST	DATE		Дата запроса	Не обязательный
SL1	NUMBER	15	Служебное	Не обязательный
SL2	CHAR	15	Служебное	Не обязательный
TFKDSMO	NUMBER	6	Код представительства СМО	Обработчиком автоматически
TFPOLIS	CHAR	20	Серия и номер полиса ОМС	Обработчиком автоматически
TFFAM	CHAR	35	Фамилия	Обработчиком автоматически
TFNAME	CHAR	20	Имя	Обработчиком автоматически
TFOTCH	CHAR	30	Отчество	Обработчиком автоматически
TFBORN	DATE		Дата рождения	Обработчиком автоматически
DDSP	DATE		Дата диспансеризации	Обработчиком автоматически
TFLPUP	NUMBER	6	Код подразделения медицинской организации прикрепления	Обработчиком автоматически
TFTERP	NUMBER	6	Территория подразделения медицинской организации прикрепления	Обработчиком автоматически
TFDTP	DATE		Дата начала действия полиса	Обработчиком автоматически
TFDDECSMO	DATE		Дата заявления о выборе (замене) СМО	Обработчиком автоматически
TFRDECSMO	NUMBER	1	Повод подачи заявления о выборе (замена) СМО	Обработчиком автоматически
TFPRAPPLIC	NUMBER	1	Признак наличия ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица	Обработчиком автоматически