Памятка пациенту, застрахованному в системе ОМС

В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

ПРАВА ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС

Каждый гражданин, имеющий страховой полис обязательного медицинского страхования, имеет право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, независимо от территории страхования.

Законом Российской Федерации от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены права граждан в системе обязательного медицинского страхования на:

бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

В соответствии с Законом Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на:

выбор врача и медицинской организации;
профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
получение консультаций врачей-специалистов;
облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
отказ от медицинского вмешательства;
возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Российской Федерации бесплатно, определены Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий утверждают Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя Территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа государственных гарантий, в соответствии с постановлением Правительства Кемеровской области – Кузбасса от 28.12.2024 № 852 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов», включает в себя:

виды, формы и условия медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
Территориальную программу ОМС и финансовое обеспечение Территориальной программы ОМС;
нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структура тарифов на оплату медицинской помощи, условия и порядок предоставления медицинской помощи;
целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи;
перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы;
перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь;
Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой.

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляется:

первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.

При оказании первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.

ПЛАНОВАЯ АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ предоставляется с учетом следующих условий:

1) наличие очередности плановых больных на прием к врачу, отдельные диагностические исследования, консультативную помощь специалистов.

Срок ожидания приема врачей основных специальностей (терапевта, педиатра, врачей общей врачебной практики) составляет не более 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;

- консультаций врачей-специалистов – не более 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию, а в случае подозрения на злокачественное образование – не более 3 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.

Амбулаторный прием врачей-специалистов осуществляется по направлению лечащего врача поликлиники (врача общей практики), а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию;

- диагностических, инструментальных и лабораторных исследований – не более 14 рабочих дней со дня назначения, в случае подозрения на ЗНО – не более 7 рабочих дней со дня назначения;

- проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии – 14 рабочих дней со дня назначения, в случае подозрения на ЗНО – не более 7 рабочих дней со дня назначения;

2) прием больных осуществляется по предварительной записи, в том числе путем самозаписи, по телефону, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационно-справочных сенсорных терминалов, установленных в медицинских организациях;

3) определение времени, отведенного на прием больного в поликлинике, действующими расчетными нормативами. Время ожидания приема – не более 20 минут от времени, назначенного пациенту, за исключением случаев, когда врач участвует в оказании экстренной помощи другому пациенту;

4) обеспечение присутствия родителей или законных представителей при оказании медицинской помощи и консультативных услуг детям до 15 лет.

Предоставление амбулаторной помощи по ЭКСТРЕННЫМ показаниям (острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья, а именно: высокая температура (38 градусов и выше); острые и внезапные боли любой локализации; судороги; нарушения сердечного ритма; кровотечения; иные состояния заболевания; отравления и травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача) осуществляется вне очереди и без предварительной записи независимо от прикрепления пациента к поликлинике.

Отсутствие полиса ОМС и личных документов не является причиной отказа в экстренном приеме.

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ лицам, обратившимся в медицинскую организацию с признаками неотложных состояний, оказывается безотлагательно.

Неотложная помощь в праздничные и выходные дни осуществляется скорой неотложной помощью и травматологическими пунктами.

Медицинская помощь НА ДОМУ оказывается в следующих случаях:

- при острых заболеваниях, сопровождающихся ухудшением состояния здоровья;

- при состояниях, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих;

- при хронических заболеваниях в стадии обострения;

- при заболеваниях женщин во время беременности и после родов;

- при осуществлении патронажа родильниц и детей первого года жизни (в том числе новорожденных) в установленном порядке;

- при невозможности (ограниченности) пациентов к самостоятельному обращению (передвижению);

- при необходимости соблюдения строгого домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом;

- при необходимости наблюдения детей в возрасте до 3 лет до их выздоровления (при инфекционных заболеваниях – независимо от возраста).

Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании медицинской помощи на дому.

Осмотр участковым врачом-терапевтом, врачом-педиатром или врачом общей практики (семейным врачом) осуществляется в день регистрации вызова.

Проведение консультаций врачами-специалистами (по назначению лечащего врача) осуществляется в день регистрации вызова в часы работы медицинской организации.

В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ медицинской организации больному предоставляются койко-место (кресло) на период не менее 3 часов, лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры, ежедневный врачебный осмотр.

В СТАЦИОНАРЕ НА ДОМУ пациенту предоставляются лекарственные препараты, ежедневный врачебный осмотр, транспорт для транспортировки в медицинское учреждение с целью проведения необходимых диагностических исследований, проведение которых на дому невозможно.

В ЦЕНТРАХ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ пациенту, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, предоставляются в соответствии с перечнем медицинских технологий для центров амбулаторной хирургии на территории Кемеровской области – Кузбасса бесплатные оперативные вмешательства и послеоперационное наблюдение.

Лекарственное обеспечение осуществляется бесплатно:

- при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях по видам, включенным в Территориальную программу, гражданам в случаях, установленных действующим законодательством;

- при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных учреждениях и на дому.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В КРУГЛОСУТОЧНЫЙ СТАЦИОНАР

Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного врачебного наблюдения.

Плановая госпитализация осуществляется в течение часа с момента поступления пациента в стационар.

При плановой госпитализации больному предоставляется возможность выбора стационара среди медицинских организаций, включенных в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы, в том числе территориальной программы ОМС, за исключением случаев необходимости оказания экстренной и неотложной помощи.

Максимальное время ожидания оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме определяется очередностью и не должно превышать 14 рабочих дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки). Ожидание плановой госпитализации для пациентов с онкологическими заболеваниями не должно превышать 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза заболевания (состояния).

Экстренная госпитализация осуществляется в дежурный стационар, а при состояниях, угрожающих жизни больного, в ближайший стационар.

При оказании стационарной медицинской помощи прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника, оперирующего хирурга, привлечение врача-консультанта проводятся в соответствии с локальными нормативными актами медицинской организации.

Проведение диагностических и лечебных мероприятий начинается в день госпитализации. Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного больного определяется лечащим врачом. В случае, если у медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационаре, отсутствует возможность провести пациенту необходимые диагностические исследования, медицинская организация в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи обеспечивает пациенту транспортное и медицинское сопровождение в другую медицинскую организацию.

При оказании стационарной помощи пациенты обеспечиваются лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.06.2013 №395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Дети до 4 лет, а при наличии медицинских показаний по заключению лечащего врача дети старше 4 лет госпитализируются с одним из родителей, иным членом семьи или их законным представителем.

При совместном нахождении указанных лиц в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком независимо от его возраста плата за предоставление спального места и питания не взимается в течение всего периода госпитализации. Размещение пациентов производится в палаты на 4 и более мест. В маломестных палатах (боксах) пациенты размещаются бесплатно по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям.

Ознакомиться с Территориальной программой государственных гарантий граждане имеют право в:

- медицинских организациях,

- страховой медицинской организации, выдавшей им полис обязательного медицинского страхования,

- органах управления здравоохранением,

- Территориальном фонде обязательного медицинского страхования,

- на сайтах Территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций,

- в средствах массовой информации.

ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ предоставляются гражданам сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи.

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи считаются:

незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств;
приобретение за счет средств пациентов лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, включенных в стандарт медицинской помощи;
несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных Территориальной программой государственных гарантий;
отказ в оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

ЗАЩИТУ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННОГО при обращении за медицинской помощью осуществляет страховая медицинская организация, выдавшая страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не вправе отказывать гражданам в предоставлении медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

В случае отказа медицинской организации в оказании бесплатной медицинской помощи, застрахованный гражданин вправе обратиться за защитой своих прав в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, или в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Обязанности страховой медицинской организации:

выдать гражданину страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования;
оплатить медицинскую помощь, оказанную гражданину в медицинской организации;
обеспечивать защиту прав и законных интересов в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и в судебном порядке;
информировать граждан о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования, о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по Территориальной программе обязательного медицинского страхования, о порядке организации приема застрахованных, о правах пациента;
контролировать объем, сроки и качество оказания медицинской помощи;
осуществлять прием заявлений, жалоб и обращений, в том числе о нарушении прав при получении медицинской помощи в медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, и принимать по ним решения в соответствии с законодательством (срок рассмотрения заявления — один месяц). Продление сроков рассмотрения заявления возможно в случаях, установленных законодательством РФ.

Если Ваши права в системе обязательного медицинского страхования нарушены, незамедлительно обращайтесь в страховую медицинскую организацию, в которой Вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию. Название и телефон страховой медицинской организации указаны на Вашем страховом медицинском полисе обязательного медицинского страхования, также информацию можно найти в личном кабинете на портале Госуслуг, контактные данные размещены в сети «Интернет».