Тарифное соглашение

ФПРК 01-2015

Приложение №5
27.12.2019

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС

Утвердить Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса на 2020 год.

ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ – КУЗБАССА
НА 2020 ГОД

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 4
2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ - КУЗБАССЕ 5
Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях 7
Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара 9
Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации 13
Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи (Полный подушевой норматив) 14
3. РАЗМЕР И СТРУКТУРА ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 15
Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях 16
Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара 17
Тарифы для скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации 23
Тарифы для оплаты по полному подушевому нормативу по всем видам и условиям предоставления медицинской помощи 27
Структура тарифов 28
4. РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 30
5. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 31

 

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Мы, нижеподписавшиеся, полномочные представители Министерства здравоохранения Кузбасса (далее - Минздрав Кузбасса), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – ТФОМС), страховых медицинских организаций (далее - СМО), медицинских профессиональных некоммерческих организаций (ассоциаций) и профессиональных союзов медицинских работников в дальнейшем совместно именуемые Стороны, заключили Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – Тарифное соглашение).
1.2. Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе ОМС осуществляется в соответствии с законодательством РФ, нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, правовыми актами Кемеровской области – Кузбасса и настоящим Тарифным соглашением.
1.3. Предметом Тарифного соглашения являются согласованные Сторонами способы и условия оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями застрахованным лицам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ - КУЗБАССЕ
2.1. Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, по условиям оказания медицинской помощи и способам оплаты установлен в Приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению. Распределение структурных подразделений медицинских организаций по уровням и подуровням оказания медицинской помощи в целях оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара, осуществляется в соответствии с Приказом ФОМС от 21.11.2018 №247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».
1) первый уровень - МО и структурные подразделения МО, оказывающие населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную и (или) специализированную (за исключением ВМП) медицинскую помощь;
2) второй уровень - структурные подразделения МО, имеющие в своей структуре отделения и центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением ВМП) населению нескольких муниципальных образований, а также специализированные больницы, диспансеры;
3) третий уровень - структурные подразделения МО, оказывающие населению ВМП. Отнесение подразделений к третьему уровню оказания медицинской помощи осуществляется в случае распределения Комиссией по разработке ТПОМС субъекта РФ объемов на оказание ВМП.
2.2 Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Кемеровской области - Кузбасса, производится по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением, в пределах объемов и стоимости медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТПОМС (далее – Комиссия).
Ограничение по объемам и стоимости не применяется к медицинской помощи, оплата которой осуществляется в рамках подушевого норматива, полного подушевого норматива, при проведении взаимных расчетов между медицинскими организациями.
Тарифы, установленные настоящим Тарифным соглашением, применяются также для межтерриториальных расчетов.
2.3. Объёмы и стоимость медицинской помощи по видам и условиям её предоставления устанавливаются и распределяются между медицинскими организациями (далее – МО) с учётом принципа сбалансированности распределяемых объёмов, в пределах плановых объёмов медицинской помощи, определённых на соответствующий год ТПОМС.
Стоимость медицинской помощи определяется как произведение запланированных объемов на утвержденный тариф. Объемы и стоимость оказания медицинской помощи по видам помощи и условиям ее оказания в разрезе медицинских организаций утверждаются решением Комиссии.
2.4. Объемы и стоимость оказания медицинской помощи по видам помощи в разрезе медицинских организаций распределяются по СМО согласно Алгоритму распределения объема и стоимости медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями. Распределение объемов и стоимости оказания медицинской помощи по СМО утверждается решением Комиссии на год и является основанием для формирования Приложения к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год». При необходимости и обоснованности корректировка осуществляется не реже 1 раза в квартал.
2.5. Взаимодействие между участниками обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с федеральными и региональными нормативными актами, договорами в сфере обязательного медицинского страхования, Регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС и настоящим Тарифным соглашением.

ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
2.6. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется:
А) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи), – для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население (перечень приведен в Приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению);
Б) за единицу объема медицинской помощи: за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) – при оплате медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Кемеровской области - Кузбасса; в рамках межучрежденческих расчетов при оплате медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, и при оказании внешних услуг неприкрепленным застрахованным;
В) за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии.
2.7. Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, внешних консультаций и обследований, оказанных на амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам. Оплата посещений , услуг, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления, осуществляется по утвержденным тарифам (в рамках межучрежденческих расчетов). Посещения, услуги, оказанные неприкрепленным ни к одной медицинской организации гражданам, в том числе застрахованным за пределами Кемеровской области - Кузбасса, оплачиваются по тарифам. Тариф посещения включает расходы на посещение специалиста и расходы вспомогательных лечебно-диагностических подразделений на проведение необходимых диагностических исследований и лечебных процедур (за исключением компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии). В Кемеровской области - Кузбассе оказывается медицинская помощь с применением мобильных комплексов по тарифам в соответствии с Приложением 15.
Подушевое финансирование включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе первичную доврачебную, врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, организованную по территориально-участковому принципу, оказываемую в плановой форме в соответствии с установленными единицами объема медицинской помощи – посещение с профилактическими и иными целями, обращение в связи с заболеванием, за исключением указанных в пункте 2.8.
2.8. При расчете подушевого норматива, не учитываются средства на оплату:
- компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии и других отдельных медицинских услуг (в соответствии с Приложением 14 к Тарифному соглашению);
- фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными Тарифным соглашением размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;
- стоматологической помощи;
- дерматологической помощи, оказанной кожно-венерологическим диспансером;
- неотложной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе в приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации в течение одних суток;
- профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами (законченные случаи);
- медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам Кемеровской области - Кузбасса в других субъектах Российской Федерации;
- медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам Кемеровской области - Кузбасса, не прикрепленным ни к одной медицинской организации;
- медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, финансируемыми по полному подушевому нормативу по всем видам и условиям предоставления медицинской помощи.
2.9. Медицинские организации финансируются по дифференцированным подушевым нормативам (Приложение 6).
2.10. Оплата медицинской помощи по видам, не включенным в подушевой норматив (пункт 2.8 Тарифного соглашения), производится за единицу объема медицинской помощи по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением в пределах утвержденных объема и стоимости медицинской помощи.
2.11. Для учета амбулаторной стоматологической помощи используется «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико–санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях» (Приложение 4). Оплата стоматологической помощи производится за условную единицу трудоемкости (УЕТ) в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи.
2.12. Оплата неотложной помощи, в том числе оказание неотложной медицинской помощи в приемном отделении стационара пациенту, госпитализация которого не состоялась, осуществляется по тарифу посещения на оказание неотложной помощи в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи.
2.13. Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение) в соответствии с объемом медицинских исследований, устанавливаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Оплата диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения (в том числе инообластных граждан) осуществляется по месту получения первичной медико-санитарной помощи (с учетом прикрепления застрахованного гражданина).
Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови.
2.14. Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии) осуществляется врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, при наличии показаний.
Врач, оказывающий первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, направляет пациентов на исследования в медицинскую организацию посредством выдачи направлений в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и приказом по маршрутизации, утвержденным Минздравом Кузбасса.
СМО принимают к оплате услуги при наличии направления на исследования от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и приказами по маршрутизации. Оплата медицинской помощи осуществляется только при соблюдении утвержденного порядка маршрутизации, в пределах объемов и стоимости, установленных решением Комиссии.
2.15. Оплата услуг диализа в амбулаторных условиях и дневном стационаре осуществляется согласно регистру пациентов, нуждающихся в оказании услуг диализа.
2.16. Межучрежденческие расчеты осуществляются медицинскими организациями одним из способов:
1. На основании заключенных договоров между медицинскими организациями;
2. Через страховые медицинские организации.

 

ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
2.17. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара осуществляется:
- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.
2.18. Стоимость законченного случая лечения на основе клинико-статистических групп определяется с учетом следующих параметров:
- базовая ставка финансирования медицинской помощи;
- коэффициент относительной затратоемкости КСГ;
- поправочные коэффициенты:
а) управленческий коэффициент;
б) коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи (для стационарной медицинской помощи);
в) коэффициент сложности лечения пациента.
Оплате подлежат объемы в пределах утвержденного Комиссией планового значения объемов и стоимости для каждой медицинской организации.
2.19. Оплата процедур диализа осуществляется за услугу и оплачивается дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения. Случай лечения подается к оплате один раз в месяц с указанием количества процедур диализа.
2.20. Оплата высокотехнологичной помощи осуществляется в пределах установленных годовых объемов и стоимости. При заполнении реестров медицинской организацией указывается признак ВМП. Отнесение случая к ВМП осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным ПГГ.
2.21. В условиях дневного стационара:
2.21.1. При проведении нескольких оперативных вмешательств в 1 день на оплату предъявляется оперативное вмешательство, относящееся к КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости.
2.21.2. В случае проведения оперативного вмешательства, услуг по медицинской реабилитации отнесение случая лечения к КСГ осуществляется только по коду Номенклатуры. Отнесение случая лечения по коду МКБ-10 исключается.


ОПЛАТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

2.22. Оплата скорой медицинской помощи осуществляется по подушевому нормативу финансирования на число застрахованных лиц обслуживаемого населения в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
2.23. Обслуживаемым населением считаются застрахованные граждане, прикрепившиеся к первичному звену на территории обслуживания ССМП. При оказании медицинской помощи застрахованному, не относящемуся к обслуживаемой территории, оплата медицинской помощи осуществляется за вызов. Стоимость вызовов, оказанных населению территории, которая не относится к зоне обслуживания ССМП, удерживается из начисленного подушевого норматива скорой медицинской помощи, которая территориально обслуживает данных застрахованных.
2.24. Подушевое финансирование включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе скорую (специализированную) медицинскую помощь, оказываемую в экстренной и неотложной формах в соответствии с установленной единицей объема медицинской помощи – вызов.
При расчете подушевого норматива не учитываются средства на оплату:
- тромболизиса (в соответствии с Приложением 26 к Тарифному соглашению);
- медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам Кемеровской области – Кузбасса за пределами области;
- медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, финансируемыми по полному подушевому нормативу по всем видам и условиям предоставления медицинской помощи.
2.25. Оплата проведения тромболизиса выездными бригадами скорой медицинской помощи проводится дополнительно за случай (отдельные медицинские услуги) в пределах согласованных объемов.

ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ ФИНАНСИРОВАНИЯ НА ПРИКРЕПИВШИХСЯ К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИЦ, ВКЛЮЧАЯ ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ВСЕМ ВИДАМ И УСЛОВИЯМ ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ ПОКАЗАТЕЛИ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПОЛНЫЙ ПОДУШЕВОЙ НОРМАТИВ)
2.26. При оплате медицинской помощи в МО, имеющей в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, применяется способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой МО лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной МО медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности МО, включая показатели объема медицинской помощи (далее − полный подушевой норматив финансирования).
Финансирование по полному подушевому нормативу включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе медицинскую помощь, оказываемую в условиях стационара и дневного стационара, первичную доврачебную, врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, скорую медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации, за исключением указанных в пункте 2.27.
2.27. При расчете полного подушевого норматива финансирования не учитываются средства на оплату:
- компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии (в соответствии со стоимостью, установленной Приложением 14 к Тарифному соглашению);
- фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными Тарифным соглашением размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;
- профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами (законченные случаи).
2.28. Медицинские организации финансируются по дифференцированным полным подушевым нормативам (Приложение 6.1.).
2.29. Оплата медицинской помощи по видам, не включенным в полный подушевой норматив (пункт 2.27. Тарифного соглашения), проводится за единицу объема медицинской помощи по тарифам, установленным Тарифным соглашением, в пределах утвержденных объема и стоимости медицинской помощи.
Оплата медицинской помощи, предоставляемой застрахованным за пределами Кемеровской области – Кузбасса гражданам, и медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам Кемеровской области – Кузбасса, не прикрепленным ни к одной медицинской организации, проводится за единицу объема медицинской помощи по тарифам, установленным Тарифным соглашением.

 

3. РАЗМЕР И СТРУКТУРА ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1. Тарифы на оплату медицинской помощи сформированы в соответствии с принятыми в ТПОМС способами оплаты медицинской помощи с учетом требований, установленных методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной в составе Правил ОМС, в пределах средств, утвержденных в бюджете ТФОМС на выполнение ТПОМС, и определяют уровень возмещения затрат медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь по ТПОМС.
3.2. Для расчета стоимости согласованных объемов медицинской помощи по медицинским организациям используются усреднённые тарифы и нормативы (Приложение 5).

ТАРИФЫ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

3.3. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТПОМС – 5240,9 руб.
3.4. Размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования на одно прикрепившееся застрахованное лицо составляет 232,42 руб. в месяц (2 789,04 руб. в год), в том числе базовая часть 220,80 рублей.
3.4.1. Размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования на одно прикрепившееся застрахованное лицо с 1 апреля 2020 года составляет 327,11 руб. в месяц (3 925,32 рублей в год), в том числе базовая часть 310,75 рублей.
3.4.2. Размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования на одно прикрепившееся застрахованное лицо с учетом объема средств, предусмотренных на финансовое обеспечение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого и детского населения, с 1 сентября 2020 года составляет 337,30 руб. в месяц (4 047,60 руб. в год), в том числе базовая часть 320,44 рублей.
3.5. Финансовый размер обеспечения фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, при условии их соответствия требованиям установленным нормативным правовым актом Минздрава России, составляет на год:
• обслуживающий от 100 до 900 жителей – 1 158,2 тыс. рублей (группа 1),
• обслуживающий от 900 до 1500 жителей – 1 834,8 тыс. рублей (группа 2) ,
• обслуживающий от 1500 до 2000 жителей – 2 060,4 тыс. рублей (группа 3).
Размер финансового обеспечения ФП/ФАПов, обслуживающих до 100 жителей (группа 0), определяется с учетом понижающего коэффициента в зависимости от численности населения, обслуживаемого ФП/ФАПом к размеру финансового обеспечения, установленного для группы 1. Размер коэффициента приведен в Приложении 2.
Размер финансового обеспечения ФП/ФАПов, обслуживающих более 2000 жителей (при наличии), определяется с учетом повышающего коэффициента в зависимости от численности населения, обслуживаемого ФП/ФАПом к размеру финансового обеспечения, установленного для группы 3. Размер коэффициента устанавливается в Приложении 2.
Для ФП/ФАПов не соответствующих требованиям, установленным нормативным правовым актом Минздрава России, размер финансирования уменьшается на 25%. В случае неукомплектованности ФП/ФАПов к размеру финансового обеспечения применяется коэффициент 0,25.
Распределение ФП/ФАПов по группам (Приложение 2) производится по состоянию на 01.12.2019. Информация, необходимая для отнесения ФП/ФАПа к группе, предоставляется Минздравом Кузбасса с учетом изменений в течение года и является основанием для внесения изменений в Приложение 2.
Финансовое обеспечение ФП/ФАПов ежемесячно включается в счета медицинских организаций в разрезе СМО в размере 1/12 от годовой суммы. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь» – 95% от общей суммы, филиал ООО СК «Ингосстрах-М» - 5%.
3.6. Дифференцированные подушевые нормативы определяются как произведение:
- Половозрастного коэффициента, рассчитанного с учетом коэффициентов потребления медицинской помощи по половозрастным группам застрахованных лиц (Приложение 7);
- Коэффициента уровня (подуровня) оказания амбулаторной медицинской помощи (Приложение 9);
- Коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала (далее – коэффициент отдаленности, Приложение 8).
3.7. Коэффициент отдаленности определяется с учетом доли населения, обслуживаемого подразделениями, расположенными в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек в размере:
- для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих до 20 тысяч человек, - 1,113,
- для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих свыше 20 тысяч человек, – 1,04.
Перечень медицинских организаций и структурных подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях установлен Приложением 3 к Тарифному соглашению.
3.8. Коэффициенты уровня, подуровня медицинской помощи применяются для сохранения размера финансового обеспечения медицинской организации не ниже уровня 2019 года (при наличии у нее подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек).
3.9. В целях повышения эффективности деятельности медицинских организаций по оказанию амбулаторной медицинской помощи прикрепившемуся населению и компенсации рисков, возникающих при подушевой оплате, часть средств в размере 5% от подушевого норматива (стимулирующая часть подушевого норматива) передается на основе ежемесячной оценки показателей деятельности (Приложения 10, 11, 11.1).
Дополнительное стимулирование медицинских организаций, участвующих в создании "Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь" по результатам оценки дополнительных критериев по итогам года (Приложение 10.1) в случае достижения всех показателей результативности составляет 15 руб. на одного прикрепленного гражданина. Если по результатам оценки деятельности по показателям медицинская организация не достигла целевого значения, выплаты не осуществляются.
3.10. Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установлены:
- на посещение, обращение к врачу по специальностям, видам приема (Приложение 12);
- на медицинские услуги (Приложение 13);
- на отдельные медицинские услуги (Приложение 14);
- на законченный случай диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, отдельных групп взрослого населения; профилактического медицинского осмотра (Приложение 15). При проведении полного комплекса мероприятий в рамках профилактических осмотров, включая диспансеризацию, мобильными медицинскими бригадами установлен повышающий коэффициент к тарифам в соответствии с Приложением 15 (в том числе в выходной день). При проведении полного комплекса мероприятий в рамках профилактических осмотров, включая диспансеризацию, в выходной день (за исключением лучевой диагностики) тариф установлен в Приложении 15.
3.11. При проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию оплата внешних медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями–исполнителями, производится страховыми медицинскими организациями за фактические оказанные посещения, услуги в соответствии с настоящим Тарифным соглашением. Оплата страховыми медицинскими организациями посещений, услуг в рамках межучрежденческих расчетов осуществляется за счет уменьшения объема финансирования медицинской организации, получившей подушевой норматив на прикрепленного пациента и/или направившей его для получения исследования.
Перечень МО, участвующих во взаиморасчетах через СМО, публикуется на сайте ТФОМС.
Взаиморасчеты за отдельные диагностические исследования, оказанные по направлению амбулаторного подразделения медицинской организации: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, гистологические исследования и молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии не проводятся.
3.12. При наличии потребности у медицинских организаций прикрепления в объемах компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, превышающих нормативы, установленные ТПГГ, они могут быть оплачены по гражданско-правовым договорам (контрактам) с медицинскими организациями исполнителями.
3.13. Оплата посещений, услуг медицинским организациям, не подписавшим Соглашение о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию, производится медицинскими организациями согласно заключенным договорам (контрактам) в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, в том числе законодательством о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд.

 

ТАРИФЫ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
3.14. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТПОМС составляет:
для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях - 7 223,7 руб.;
для медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара –1 497,0 руб.
3.15. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовая ставка) в стационарных условиях и условиях дневного стационара
Условия оказания медицинской помощи Размер базовой ставки с учетом коэффициента дифференциации, рублей
в стационарных условиях 27 773,80
в условиях дневного стационара 14 849,89
Базовая ставка может пересматриваться ежеквартально с учетом фактического выполнения утвержденных объемов и стоимости медицинской помощи.
3.16. Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и управленческие коэффициенты по группам, стоимость случая по уровням (подуровням) оказания медицинской помощи приведены в Приложениях 16 и 23.
3.17. Коэффициенты уровня (подуровня) оказания стационарной медицинской помощи устанавливаются в размере:
1-го уровня (средневзвешенный) 0,95
1.1 1,02
1.2 0,95
1.3 0,89
2-го уровня (средневзвешенный) 1,1
2.1 1,10
2.2 1,05
2.3 0,93
3-го уровня (средневзвешенный) 1,3
3.1 1,40
3.2 1,14

Перечень КСГ, к которым не применяется коэффициент уровня, приведен в Приложении 16. Изменение коэффициента уровня для медицинской организации (подразделения), а также перераспределение объемов между подразделениями медицинской организации, имеющими разные уровни оказания медицинской помощи, возможно не ранее 01.12.2020 (в том числе при реорганизации медицинских организаций).
3.18. Коэффициенты сложности лечения пациента (для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях):
Проведение сочетанных хирургических вмешательств (Приложение 17) 1,2
Проведение однотипных операций на парных органах (Приложение 18) 1,2
Проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого лечения, относящихся к различным КСГ (Приложение 19) 1,8
Сверхдлительные сроки госпитализаций, обусловленные медицинскими показаниями Расчетно согласно Приложению 29
Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (критерий применения КСЛП представлен в Алгоритме расчета стоимости медицинской помощи (Приложение 29)) 1,4*
Лечение пациентов с COVID-19, находящихся в крайне тяжелом состоянии (применяется при длительности лечения не менее 5-ти дней) 1,2
* - применяется с расчета за март 2020 года.
Критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней (Приложение 20). Правила отнесения случаев к сверхдлительным не распространяются на КСГ, объединяющие случаи проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией (st19.039-st19.055, ds19.001-ds19.015), т.е. указанные случаи не могут считаться сверхдлительными и оплачиваться с применением соответствующего коэффициента сложности лечения пациента.
Коэффициент сложности лечения пациента при проведении однотипных операций на парных органах и сочетанных хирургических вмешательств не применяется для КСГ st29.007 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)».
Значение коэффициента сложности лечения пациента при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8, за исключением случаев сверхдлительной госпитализации. В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное значение коэффициента сложности лечения пациента исходя из длительности госпитализации учитывается без ограничения итогового значения.
Коэффициенты сложности лечения не применяются при оплате высокотехнологичной медицинской помощи.
3.19. Коэффициенты сложности лечения пациента (для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара) для экстракорпорального оплодотворения:

N п/п Наименование этапов проведения ЭКО Значение КСЛП
1 Проведение первого этапа экстракорпорального оплодотворения (стимуляция суперовуляции), I - II (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки), I - III (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки, экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов (неполный цикл) 0,6
2 Проведение I - III этапов экстракорпорального оплодотворения (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки, экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) с последующей криоконсервацией эмбрионов (неполный цикл) 1
3 Полный цикл экстракорпорального оплодотворения без применения криоконсервации эмбрионов 1
4 Полный цикл экстракорпорального оплодотворения с криоконсервацией эмбрионов 1,1
5 Размораживание криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки (криоперенос) 0,19
Применение КСЛП производится при внесении медицинской организацией в реестр соответствующих кодов медицинской услуги по Номенклатуре.

3.20. Отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется ТФОМС в соответствии с методическими рекомендациями ФФОМС, за исключением st02.001.003 «Осложнения, связанные с беременностью, лечение синдрома полиорганной недостаточности у беременных и родильниц», st29.007 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)», st36.003.001-st36.003.018 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов» (уровень 1-18), ds36.004.001-ds36.004.021 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов» (уровень 1-21), ds05.002.001 «Болезни крови (уровень 2.1)». Для этих групп отнесение случая к конкретной группе осуществляется медицинской организацией самостоятельно при формировании реестров.
В соответствии с Инструкцией по группировке случаев отнесение случая к КСГ осуществляется с учетом кода диагноза по МКБ-10 и кода услуги по Номенклатуре. Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги приведен в Приложении 21.
3.21. Тарифы на оплату законченных случаев лечения заболеваний с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи приведены в Приложении 22.
3.22. Тарифы на оплату услуг диализа приведены в Приложении 14.
3.23. Порядок оплаты прерванных случаев лечения.
В целях оплаты к прерванным случаям относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, при отказе пациента от дальнейшего лечения, летальном исходе, при проведении диагностических исследований, а также случаи при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения (Приложение 28).
3.23.1. При внутрибольничном переводе, в случае если это обусловлено возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10, все случаи подлежат оплате по соответствующим КСГ.
3.23.2. При внутрибольничном переводе, если заболевание относится к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты. При этом длительность случая лечения оценивается суммарно по пребыванию в нескольких отделениях.
3.23.3. Оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:
- проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;
- случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;
- этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (Приложение 19);
- дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более (за исключением случаев, при оказании медицинской помощи по МКБ-10 О14.1, О34.2, О36.3, О36.4, О42.2. – пребывание не менее 2 дней в отделении патологии беременности) с последующим родоразрешением;
- проведение реинфузии аутокрови, или баллонной внутриаортальной контрпульсации, или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания.
3.23.4. Оплата случаев, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно осуществляется:
- если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данных случаев лечения к конкретным КСГ в размере 90% от стоимости КСГ;
- если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились - в размере 50% от стоимости КСГ.
3.23.5. Оплата случаев, при которых длительность госпитализации составляет более 3-х дней осуществляется:
- если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данных случаев лечения к конкретным КСГ - в размере 90% от стоимости КСГ;
- если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились - в размере 80% от стоимости КСГ.
3.23.6. При летальном исходе лечения пациентов с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19, при длительности госпитализации более 3-х дней, оплата осуществляется в размере 100%.
3.24. Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением коэффициента сложности лечения пациента. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней, перечень приведен в Приложении 20. Значение коэффициента сложности лечения пациента определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Порядок расчета коэффициента приведен в Алгоритме расчета стоимости медицинской помощи (Приложение 29).
3.25. В случае проведения в стационаре нескольких оперативных вмешательств на оплату предъявляются все оперативные вмешательства. Оплата производится за одно оперативное вмешательство, относящееся к КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости. При этом для случаев лечения, при которых предусмотрено проведение однотипных операций на парных органах и сочетанных хирургических вмешательств, применяется коэффициент сложности лечения пациента. Перечень сочетанных хирургических вмешательств и Перечень однотипных операций на парных органах и симметричных областях тела приведены в Приложениях 17, 18.
3.26. Отдельные медицинские услуги, оказанные МО - исполнителем застрахованному лицу в период госпитализации в условиях круглосуточного или дневного стационара другой медицинской организацией, стоимость которых включена в тариф на оплату медицинской помощи, оплачиваются СМО за счет средств МО-заказчика/плательщика по тарифам, установленным Тарифным соглашением, и не учитываются при анализе исполнения объемов медицинской помощи МО-исполнителя. Взаиморасчеты между медицинскими организациями производятся в соответствии с пп. 3.11, 3.13.

ТАРИФЫ ДЛЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
3.27. Средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТПОМС – 840,8 руб.
3.28. Размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи составляет 69,84 руб. на 1 застрахованного в месяц (838,08 руб. в год).
3.28.1. Размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи с 1 августа 2020 года составляет 70,31 руб. на 1 застрахованного в месяц (843,72 руб. в год).
3.29. При расчете дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи для однородных групп медицинских организаций (Приложение 24) используются интегрированные коэффициенты дифференциации. Интегрированный коэффициент дифференциации учитывает половозрастной коэффициент, рассчитанный с учетом коэффициентов потребления медицинской помощи по половозрастным группам застрахованных лиц (Приложение 25), коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание медицинских организаций и коэффициент дифференциации, учитывающий средний радиус территории обслуживания.
3.30. Стоимость вызова скорой медицинской помощи для проведения взаиморасчетов в разрезе типов бригад и стоимость отдельных медицинских услуг приведены в Приложении 26.
3.31. При формировании реестров счетов учитываются все вызовы, оказанные неприкрепленным пациентам по утвержденным тарифам. Взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь между медицинскими организациями учитываются в рамках централизованного расчета. Реестр счетов по медицинской организации включает все выполненные объемы медицинской помощи. Сводный счет уменьшается на объем средств, подлежащих перечислению другим медицинским организациям за медицинские услуги.

ТАРИФЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПО ПОЛНОМУ ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ ПО ВСЕМ ВИДАМ И УСЛОВИЯМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
3.32. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо по полному подушевому нормативу составляет 8 079,12 руб.
3.33. Размер базового (среднего) полного подушевого норматива финансирования на одно прикрепившееся застрахованное лицо с 1 апреля 2020 года составляет 798,57 рублей в месяц (9 582,84 рублей в год), в том числе базовая часть 758,64 рублей.
3.33.1. Размер базового (среднего) полного подушевого норматива финансирования на одно прикрепившееся застрахованное лицо с учетом объема средств, предусмотренных на финансовое обеспечение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого и детского населения, с 1 мая 2020 года составляет 774,88 рублей в месяц (9298,56 рублей в год), в том числе базовая часть 736,14 рублей
3.33.2. Размер базового (среднего) полного подушевого норматива финансирования на одно прикрепившееся застрахованное лицо с учетом объема средств, предусмотренных на финансовое обеспечение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого и детского населения, с 1 сентября 2020 года составляет 795,37 рублей в месяц (9544,44 рублей в год), в том числе базовая часть 755,60 рублей.
3.34. При расчете дифференцированных полных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций используются коэффициенты дифференциации (Приложение 6.1).
3.35. В целях повышения эффективности деятельности медицинских организаций по всем видам и условиям предоставления медицинской помощи прикрепившемуся населению и компенсации рисков, возникающих при подушевой оплате, часть средств в размере 5% от подушевого норматива (стимулирующая часть полного подушевого норматива) передается на основе ежемесячной оценки показателей деятельности (Приложение 10.2 «Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, финансируемых по полному подушевому нормативу», Приложение 11.2 «Целевые показатели результативности деятельности медицинских организаций, финансируемых по полному подушевому нормативу»).
3.36. При расчете дифференцированного полного подушевого норматива финансирования для медицинской организации в части медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, учитываются все коэффициенты, применяемые при расчете амбулаторной помощи (пункты 3.6-3.8 настоящего тарифного соглашения), в том числе коэффициенты уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, к которому относится МО, половозрастные коэффициенты, коэффициенты дифференциации на прикрепившихся лиц, применяемые в отношении медицинских организаций (юридических лиц) с учетом наличия у них подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек

 

СТРУКТУРА ТАРИФОВ

3.37. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
3.38. В структуру тарифа не включаются и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования расходы медицинских организаций:
- не связанные с деятельностью по ТПОМС, в том числе расходы по содержанию имущества, сдаваемого в аренду и (или) используемого в коммерческой деятельности;
- на проведение капитального ремонта нефинансовых активов (в том числе зданий и сооружений, приобретение материалов для проведения капитального ремонта и оплата труда работников, задействованных в проведении капитального ремонта, составление и экспертиза проектно-сметной документации, капитальный ремонт оборудования, автомобилей и т.д.);
- по ликвидации нефинансовых активов, находящихся в аварийном состоянии, не эксплуатируемых и т.д. (в том числе снос зданий, закрепленных за медицинскими организациями на праве оперативного управления или приобретенных за счет средств, выделенных учредителем и иного недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации на основании договора аренды или безвозмездного пользования);
- на приобретение иммунобиологических препаратов для вакцинации населения в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям;
- на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью свыше 100 000 рублей за единицу (за исключением средств, полученных на оплату ВМП);
- дополнительные работы, устраняющие косвенный ущерб от капитального ремонта или выполненные в связи с его производством;
- расходы на оплату получения высшего и/или средне-специального образования, обучение в ординатуре, интернатуре;
- прочие расходы, финансируемые согласно ТПГГ за счет бюджетов всех уровней.
3.39. Медицинские организации обеспечивают целевой характер использования средств, выделяемых на финансирование ФП/ФАПов.

 

4. РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
4.1. Оплата медицинской помощи производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводимого в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36.
4.2. За нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинские организации несут ответственность в соответствии со ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с применением к ним мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
4.3. Основанием для частичной или полной неоплаты медицинской помощи являются результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемого в порядке, утвержденном нормативно-распорядительными документами Минздрава России, Федерального фонда ОМС, Минздрава Кузбасса и ТФОМС.
4.4. Тарифы на медицинскую помощь, утвержденные настоящим Тарифным соглашением, используются для расчета суммы, не подлежащей оплате (уменьшению оплаты) по результатам контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеры применяемых санкций приведены в Приложении 27.

 

5. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

5.1. Отдельные особенности расчета и оплаты стоимости медицинской помощи устанавливаются Алгоритмом расчета стоимости медицинской помощи (Приложение 29).
5.2. В случае если принадлежность гражданина к СМО изменилась в течение периода лечения, посещения распределяются между СМО с учетом фактического страхования в период оказания медицинской помощи, оплату случая лечения производит СМО, в которой пациент был застрахован в начале лечения. В случае если пациент не был застрахован в начале лечения, оплату проводит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.
5.3. Стоимость лечения застрахованного определяется по тарифам, действующим на первое число расчетного месяца. Изменения, внесенные в Тарифное соглашение, вступают в силу с расчетного периода следующего за месяцем принятия решения, если не установлен иной порядок вступления в силу.
5.4. В случае возникновения разногласий по применению настоящего Тарифного соглашения любой участник ОМС вправе обратиться в Минздрав Кузбасса и ТФОМС для получения разъяснений.
5.5. Медицинская помощь, оказываемая за счет средств ОМС, предъявляется к оплате и оплачивается СМО или ТФОМС в соответствии с Федеральными законами, Правилами ОМС, заключенными договорами, настоящим Тарифным соглашением.
5.6. Данное Тарифное соглашение распространяется на взаимоотношения сторон в части расчетов за медицинскую помощь, предъявленную к оплате до 31.12.2020. Настоящее Тарифное соглашение может быть изменено или дополнено по соглашению всех сторон. Изменения и дополнения являются неотъемлемой частью настоящего соглашения с момента их подписания сторонами. Изменения в настоящее Тарифное соглашение оформляются протоколом Комиссии. Изменения, влекущие дополнительные расходы в течение финансового года, возможны при наличии источника финансового обеспечения затрат.
5.7. Неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения являются следующие Приложения:
1. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, и способы оплаты;
2. Перечень ФП/ФАПов;
3. Перечень медицинских организаций и структурных подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях;
4. Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико–санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях;
5. Усреднённые тарифы и нормативы для расчета стоимости согласованных объемов медицинской помощи;
6. Подушевые нормативы для финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях;
6.1 Полные подушевые нормативы финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи;
6.2 Подушевые нормативы для финансирования амбулаторной медицинской помощи с учетом объема средств, предусмотренных на финансовое обеспечение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого и детского населения;
7. Коэффициент половозрастных затрат для оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях;
8. Коэффициенты отдаленности;
9. Коэффициенты уровня (подуровня) оказания амбулаторной медицинской помощи;
9.1 Коэффициенты уровня (подуровня) оказания амбулаторной медицинской помощи с учетом объема средств, предусмотренных на финансовое обеспечение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого и детского населения;
10. Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций;
10.1 Критерии новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь;
10.2 Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, финансируемых по полному подушевому нормативу;
11. Целевые показатели результативности деятельности медицинских организаций;
11.1 Целевой показатель результативности деятельности медицинских организаций «Выполнение плана по флюорографическим исследованиям»;
11.2 Целевые показатели результативности деятельности медицинских организаций, финансируемых по полному подушевому нормативу;
12. Тарифы на посещения, обращения к врачам-специалистам;
13. Тарифы на медицинские услуги;
14. Тарифы на отдельные медицинские услуги (без проведения взаиморасчетов);
15. Тарифы на законченный случай диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, в том числе для мобильных медицинских бригад и при работе в выходные дни;
16. Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и коэффициенты управленческого воздействия для оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, стоимость случая лечения; перечень КСГ, к которым не применяется коэффициент уровня;
17. Перечень сочетанных хирургических вмешательств;
18. Перечень однотипных операций на парных органах и симметричных областях тела;
19. Перечень сочетаний разных видов противоопухолевого лечения в рамках одной госпитализации и перечень операций этапного хирургического лечения при злокачественных новообразованиях, не предусматривающих выписку пациента из стационара;
20. Перечень КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания свыше 45 дней;
21. Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги;
22. Тарифы на высокотехнологичную медицинскую помощь;
23. Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и коэффициенты управленческого воздействия для оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, стоимость случая лечения;
24. Подушевые нормативы для финансирования скорой медицинской помощи;
25. Коэффициент половозрастных затрат для скорой медицинской помощи;
26. Стоимость вызова скорой медицинской помощи (в том числе для проведения взаиморасчетов) в разрезе типов бригад;
27. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, размер санкций;
28. Перечень КСГ для которых длительность законченного случая лечения 3 дня и менее является оптимальной;
29. Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи.

 

 

Приложение 29
к Тарифному соглашению в системе ОМС на 2020 год

 

Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи

Оглавление

1. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях 35
2. Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара 38
3. Оплата скорой медицинской помощи 41
4. Порядок проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями 42
5. Оплата по полному подушевому нормативу финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи 44

 

1. ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

1.1 Объем средств для финансирования базовой части подушевого норматива рассчитывается ежемесячно территориальным фондом ОМС для медицинской организации по следующей формуле:
(1.1)
где:
ДПНd–дифференцированный подушевой норматив на одно застрахованное лицо согласно Тарифному соглашению для медицинской организации;
Чпрn– численность прикрепленного населения (среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца) в n-ной медицинской организации;
ПК – поправочный коэффициент, определяемый по формуле (1.2).

Поправочный коэффициент применяется для математического соответствия начисленной суммы подушевого норматива по всем медицинским организациям, сумме средств, сформированных на оплату амбулаторной помощи:
(1.2)
где:
ПНбаз – базовый подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи;
ПНd–подушевой норматив на одно застрахованное лицо согласно Тарифному соглашению для медицинской организации;
Чпрn– численность прикрепленного населения;
n – медицинские организации Кемеровской области - Кузбасса, имеющие прикрепленное население.

1.2 Выплаты медицинским организациям за достижение целевых показателей деятельности определяются по формуле:

(1.3)
где:
Cапуn - амбулаторный подушевой норматив n-ной медицинской организации, рассчитанный по формуле 1.1;
а – доля подушевого норматива, направляемая на стимулирование медицинской организации за выполнение показателей деятельности;
Урn – уровень выполнения показателей деятельности n-ной медицинской организации, рассчитывается ежемесячно по формуле:
, (1.4)
где:
Бф – фактическое количество набранных балов;
Бм – максимально возможное количество набранных балов;

Оi- фактические объемы оказанной медицинской помощи, финансируемой дополнительно к подушевому нормативу;
Тi – тариф за единицу объема медицинской помощи, финансируемой дополнительно к подушевому нормативу;
i –направления, финансируемые дополнительно за выполненные объемы.
1.3 Сумма финансирования по подушевому нормативу для поликлиники ежемесячно рассчитывается территориальным фондом ОМС по следующей формуле:

Сn = Сапуn + ОСрдn ,
(1.5)
где:
Сапуn -базовая часть подушевого норматива;
ОСрдn – объем средств за достижение целевых значений показателей результативности деятельности;
Взн - стоимость услуг, посещений, оказанных неприкрепленным к данной поликлинике гражданам;
Взп – стоимость внешних услуг, посещений, оказанных прикрепленным гражданам вне поликлиники прикрепления;
n – МО, работающие в системе ОМС Кемеровской области - Кузбасса.
1.4 Расчеты между медицинскими организациями за посещения и услуги учитываются в рамках централизованного расчета для МО, подписавших Соглашение.
1.5 Стоматологическая помощь оплачивается за согласованные объемы с учетом предоставления персонифицированных данных. Планирование стоматологической помощи и предоставление персонифицированных данных для расчета стоимости осуществляется в УЕТ. Плановая стоимость определяется как произведение тарифа на плановый объем УЕТ. Годовые объемные и стоимостные показатели распределяется на квартальные. Оценка плана производится ежеквартально нарастающим итогом с учетом невыполненных объемов и стоимости за предыдущие периоды и результатов экспертизы. При формировании реестров помимо данных об УЕТ предоставляется информация о выполненных услугах в соответствии с Номенклатурой.
1.6 Посещения кожно-венерологического диспансера оплачиваются за согласованные объемы по утвержденным тарифам в рамках плановой стоимости. Годовые объемные и стоимостные показатели распределяется на квартальные. Плановая стоимость делится на плановые стоимости по посещениям и обращениям по доле в соответствии с годовым планом. Оценка плана производится ежеквартально нарастающим итогом с учетом невыполненных объемов и стоимости за предыдущие периоды и результатов экспертизы.
1.7 Неотложная помощь, оказанная в амбулаторных условиях, в том числе в приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации, оплачивается за согласованные объемы по утвержденным тарифам в рамках плановой стоимости на год. Годовые объемные и стоимостные показатели распределяется на квартальные. Оценка плана производится ежеквартально нарастающим итогом с учетом невыполненных объемов и стоимости за предыдущие периоды и результатов экспертизы.
В случае превышения плановой стоимости по неотложной помощи, установленной для медицинской организации, отклоняются от оплаты случаи, последние по времени оказания.
1.8 Оплата услуг МРТ, МСКТ, КТ, ОМУ, медицинской услуги «иммунопрофилактика иммуноглобулином против клещевого энцефалита», оказанных инообластным гражданам, осуществляется по факту оказания по утвержденным тарифам.
1.9 Исполнение объемов по диализу оценивается в целом по медицинской организации в пределах годовых объемов.
1.10 Исполнение объемов по ОМУ “Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS-cov) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР” оценивается в целом по медицинской организации в пределах годовых объемов.

2. ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляется в пределах утвержденных Комиссией по разработке ТПОМС объемов и стоимости медицинской помощи. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляется страховыми медицинскими организациями в пределах утвержденных квартальных объемов и стоимости медицинской помощи нарастающим итогом с учетом результатов экспертизы.
2.2. Стоимость одного пролеченного случая в стационаре и дневном стационаре (Сслj) по системе клинико-статистических групп определяется по следующей формуле:
Сслj = БС×ПКслj, (2.1)
где:
БС – базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи или медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара;
ПКслj– поправочный коэффициент оплаты для данного случая.
Поправочный коэффициент оплаты для конкретного случая рассчитывается с учетом установленных коэффициентов оплаты по следующей формуле:
ПКслj= КЗксгj×КУксгj× КУn×КСЛП, (2.2)
где:
КЗксгj – коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай;
КУксгj– управленческий коэффициент по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай (используется в расчетах, в случае если для данной клинико-статистической группы определен указанный коэффициент);
КУn – коэффициент уровня оказания медицинской помощи (используется в расчетах по стационарной помощи, в случае если для данной медицинской организации, структурного подразделения определен указанный коэффициент);
КСЛП - коэффициент сложности лечения пациентов (используется, если установлен для данного случая Тарифным соглашением).
2.3. Размер финансового обеспечения n-ной медицинской организации (ФОn) по системе клинико-статистических групп рассчитывается как сумма стоимости всех случаев пролеченных граждан:
, (2.3)
где:
Сслj - cтоимость одного пролеченного случая;
j –случаи лечения.
2.4. Плановая стоимость специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи учитывается отдельно. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется по факту в пределах плановой стоимости на год.
В случае превышения плановой стоимости по ВМП, установленной для медицинской организации, случаи оказания ВМП отклоняются от оплаты на этапе централизованного расчета в соответствии с очередностью предоставления (очередность определяется на основании идентификатора случаев оказания медицинской помощи).
2.5. Значение коэффициента сложности лечения пациента случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации определяется по следующей формуле:
, (2.4)
где:
КСЛП – коэффициент сложности лечения пациента;
Кдл – 0,25 - коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание, и частично на другие статьи расходов;
ФКД – фактическое количество койко-дней;
НКД – нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).
2.6. КСЛП при проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, применяется в случаях лечения пациентов в стационарных условиях при заболеваниях и их осложнениях, вызванных микроорганизмами с антибиотикорезистентностью, а также в случаях лечения по поводу инвазивных микозов при соблюдении всех перечисленных критериев:
1) наличие инфекционного диагноза с кодом МКБ 10, вынесенного в клинический диагноз (столбец Расшифровки групп «Основной диагноз» или «Диагноз осложнения» - в диапазоне A00-B99);
2) наличие результатов микробиологического исследования с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам и/или детекции основных классов карбапенемаз (сериновые, металлобеталактамазы), подтверждающих обоснованность назначения схемы антибактериальной терапии (обязательно наличие результатов на момент завершения случая госпитализации, в том числе прерванного, при этом допускается назначение антимикробной терапии до получения результатов микробиологического исследования);
3) применение как минимум одного лекарственного препарата в парентеральной форме из перечня МНН в составе схем антибактериальной и/или антимикотической терапии в течение не менее чем 5 суток:

№ п/п Перечень МНН МНН в перечне ЖНВЛП
1 Линезолид Да
2 Цефтаролина фосамил Да
3 Даптомицин Да
4 Телаванцин Да
5 Тедизолид Да
6 Далбаванцин Нет
7 Цефтазидим/авибактам Да
8 Цефтолозан/тазобактам Да
9 Тигециклин Да
10 Меропенем Да
11 Дорипенем Нет
12 Цефепим/ сульбактам Нет
13 Фосфомицин (парентеральная форма) Да
15 Полимиксин В Нет
16 Азтреонам Нет
17 Вориконазол Да
18 Каспофунгин Да
19 Микафунгин Да
20 Флуконазол (парентеральная форма) Да
21 Липосомальный амфотерицин В Нет
22 Липидный комплекс амфотерицина В Нет
23 Анидулафунгин Нет

2.7. Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве производится в соответствии со статьей 32 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ (не оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования). Случаи тяжелого производственного травматизма, приведшие к госпитализации (более 60 дней), и/или применению дорогостоящих металлоконструкций (стоимость металлоконструкции превышает стоимость случая лечения по КСГ), оплачиваются в объеме фактических затрат. Длительные госпитализации оплачиваются с учетом фактической длительности госпитализации - нормативная стоимость 1 койко-дня по КСГ умножается на фактическую длительность. Дорогостоящие металлоконструкции оплачиваются исходя из их фактической стоимости.

3. ОПЛАТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1 Объем средств для финансирования ССМП на месяц рассчитывается по формуле:
(3.1)
где:
ДПНd – дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для dгруппы медицинских организаций;
Чонn – численность застрахованного населения, обслуживаемого n-ной ССМП, определяется ежемесячно как среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц;
ПК - поправочный коэффициент, определяемый по формуле 3.2;
Оi- фактические объемы, оказанной медицинской помощи, финансируемой дополнительно к подушевому нормативу;
Тi – тариф за единицу объема медицинской помощи, финансируемой дополнительно к подушевому нормативу;
i –направления, финансируемые дополнительно за выполненные объемы;
Вз – взаиморасчеты с другими медицинскими организациями за оказание скорой медицинской помощи.
3.2 Для обеспечения математического соответствия сумм, начисленных ССМП области, сумме средств, сформированных на оплату скорой помощи по подушевому нормативу, используется поправочный коэффициент, рассчитанный по формуле:
,
(3.2)
где:
ПНсп –среднеобластной подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на одно застрахованное лицо;
Чонn– численность застрахованного населения, обслуживаемого n-ной ССМП;
ДПНd – дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для dгруппы медицинских организаций;
n – ССМП, работающие в системе ОМС Кемеровской области - Кузбасса.
3.3 Исполнение объемов по тромболизису оценивается в целом по медицинской организации в пределах годовых объемов.

4. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

4.1. Межучрежденческие расчеты за оказанную медицинскую помощь осуществляются между медицинскими организациями в целях обеспечения доступности оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС с соблюдением маршрутизации пациентов, устанавливаемой приказами Минздрава Кузбасса, и утвержденных порядков оказания медицинской помощи.
Межучрежденческие расчеты осуществляются в следующем виде:
1) на основании заключенных между медицинскими организациями договоров на оказание и оплату услуг, приобретаемых самостоятельно (в том числе производятся расчеты при превышении показателей объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке ТПОМС для данной медицинской организации; расчеты при отсутствии направлений на КТ, МРТ, эндоскопические диагностические исследования, УЗИ сердечно-сосудистой системы, молекулярно-генетические и гистологические исследования с целью выявления онкологических заболевания и подбора таргетной терапии; во всех иных, неурегулированных данным Тарифным соглашением случаях);
2) через страховые медицинские организации в рамках централизованного расчета стоимости медицинской помощи. По медицинским организациям, для которых установлен основной способ оплаты - за единицу объема медицинской помощи (перечень приведен в Приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению), межучрежденческие расчеты через СМО осуществляются при условии подписания медицинской организацией Соглашения о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию.
4.2. При осуществлении взаиморасчетов через СМО их учет производится в рамках централизованного расчета стоимости медицинской помощи. Для этой цели формат передачи данных реестров счетов должен соответствовать утвержденному для проведения централизованного расчета. Оплата и взаиморасчеты за проведенные услуги осуществляются с соблюдением маршрутизации пациентов, устанавливаемой приказами Минздрава Кузбасса, и учитывают установленные порядки выдачи направлений застрахованным гражданам в другие медицинские организации.
Реестр счетов по медицинской организации включает все выполненные объемы медицинской помощи. В сводном счете медицинской организации отдельно указывается сумма средств, подлежащая перечислению другим медицинским организациям за выполненные медицинские услуги.
4.3. При формировании взаиморасчетов учитывается следующий порядок возмещения средств в пользу медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь:
4.3.1 Из дохода медицинской организации, прикрепившей пациента:
- посещения и обращения (за исключением, перечисленных в п.2.8 Тарифного соглашения);
- медицинская услуга «иммунопрофилактика иммуноглобулином против клещевого энцефалита»;
- медицинские услуги (обследования, определенные законодательными актами субъекта РФ, санитарно-эпидемиологическими правилами), оказанные одному из родителей ребенка (законному представителю), при совместном нахождении с ребенком в стационарных условиях по экстренным показаниям до достижения ребенком возраста четырех лет, с ребенком старше данного возраста – при наличии медицинских показаний по заключению лечащего врача.
4.3.2 Из дохода медицинской организации, направившей пациента:
– медицинские услуги, выполненные по направлению амбулаторного подразделения данной медицинской организации (за исключением услуг, перечисленных в п.4.3.1 и в п.2.8 Тарифного соглашения, диализа);
- медицинские услуги, оказанные по направлению врача стационара, проводящего лечение.
4.3.3 Из дохода медицинской организации на территории обслуживания СМП:
– вызовы, оказанные обслуживаемому населению другими ССМП области.
4.4. Для проведения взаиморасчетов не предъявляются:
- посещения, услуги, выполненные в рамках профилактических медицинских осмотров, диспансеризации (в соответствии с приказами Минздрава России);
- медицинские услуги, оказанные пациенту в медицинской организации, прикрепившей пациента (то есть своему прикрепленному);
- медицинские услуги, оказанные пациенту в медицинской организации, направившей пациента (то есть направили сами к себе).

5. ОПЛАТА ПО ПОЛНОМУ ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПО ВСЕМ ВИДАМ И УСЛОВИЯМ ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

5.1. Объем средств для финансирования базовой части полного подушевого норматива рассчитывается ежемесячно территориальным фондом ОМС для медицинской организации по следующей формуле:
(5.1)
где:
ДППНd – дифференцированный полный подушевой норматив на одно застрахованное лицо согласно Тарифному соглашению для медицинской организации;
Чпрn – численность прикрепленного населения (среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца) в n-ной медицинской организации;
ПК – поправочный коэффициент, определяемый по формуле (5.2).

Поправочный коэффициент применяется для математического соответствия начисленной суммы полного подушевого норматива по всем медицинским организациям, сумме средств, сформированных на оплату по полному подушевому нормативу:
(5.2)
где:
ППНбаз – базовый полный подушевой норматив финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи;
ППНd – полный подушевой норматив на одно застрахованное лицо согласно Тарифному соглашению для медицинской организации;
Чпрn – численность прикрепленного населения;
n – медицинские организации Кемеровской области - Кузбасса, финансируемые по полному подушевому нормативу.

5.2 Выплаты медицинским организациям за достижение целевых показателей деятельности определяются по формуле:

(5.3)
где:
Cппнn – полный подушевой норматив n-ной медицинской организации, рассчитанный по формуле 5.1;
а – доля полного подушевого норматива, направляемая на стимулирование медицинской организации за выполнение показателей деятельности;
Урn – уровень выполнения показателей деятельности n-ной медицинской организации, рассчитывается ежемесячно по формуле:
, (5.4)
где:
Бф – фактическое количество набранных балов;
Бм – максимально возможное количество набранных балов;

Оi- фактические объемы оказанной медицинской помощи, финансируемой дополнительно к полному подушевому нормативу;
Тi – тариф за единицу объема медицинской помощи, финансируемой дополнительно к полному подушевому нормативу;
i – направления, финансируемые дополнительно за выполненные объемы.
5.3. Сумма финансирования по полному подушевому нормативу ежемесячно рассчитывается территориальным фондом ОМС по следующей формуле:

Спn = Сппнn + ОСрдппнn ,
(5.5)
где:
Сппнn - базовая часть полного подушевого норматива;
ОСрдппнn – объем средств за достижение целевых значений показателей результативности деятельности;
Взн - стоимость услуг, посещений, оказанных неприкрепленным к данной медицинской организации гражданам;
Взп – стоимость внешних услуг, посещений, оказанных прикрепленным гражданам вне медицинской организации;
n – медицинские организации Кемеровской области - Кузбасса, финансируемые по полному подушевому нормативу.

 

Приложение 1

Порядок
группировки медицинских организаций при расчете подушевого норматива СМП исходя из значений интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива

1. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется по каждой медицинской организации перемножением всех утвержденных коэффициентов, используемых для расчета подушевого норматива.

Для финансирования скорой медицинской помощи
,
Кпвn–половозрастной коэффициент для обслуживаемого населения n-ной ССМП;
КДсиn - коэффициент дифференциации, учитывающий средние расходы на содержание n-ной ССМП;
КДсрn - коэффициент дифференциации, учитывающий средний радиус территории обслуживания n-ной ССМП.

2. Расчет половозрастного коэффициента для обслуживаемого населения ССМП n-ной медицинской организацией производится в целом по медицинской организации - юридическому лицу по следующей формуле:
,
где:
Кпапj – коэффициент половозрастных затрат по j-той группе (Приложение 25 к Тарифному соглашению в системе ОМС Кемеровской области - Кузбасса);
Чjn - численность застрахованных по j-той половозрастной группе, обслуживаемых n-ной медицинской организацией;
n – МО, работающие в системе ОМС Кемеровской области - Кузбасса;
j – половозрастные группы.

3. Каждый из используемых коэффициентов должен обеспечивать «бюджетную нейтральность», то есть средневзвешенное значение в целом по области должно быть равно 1.
4. Полученные значения интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива по медицинским организациям ранжируются от минимального до максимального значения.
5. Медицинские организации объединяются в группы с шагом в пять процентов. К минимальному значению интегрированного коэффициента добавляется 5%. Медицинские организации, интегрированные коэффициенты которых ниже или равны полученной верхней границы группы, объединяются в одну однородную группу.
6. Далее для получения верхней границы следующей группы к верхней границе предыдущей группы добавляется 5%.
7. В группе не может быть меньше двух медицинских организаций. В случае, если в группе нет ни одной медицинской организации или одна, шаг увеличивается еще на 5% и так продолжается до момента попадания в группу более чем одной медицинской организации.
8. После формирования групп для каждой группы выполняется расчет интегрированного коэффициента как средневзвешенного значения для данной группы.