Документы КРТП
О порядке и критериях оценки эффективности деятельности медицинских организаций
pril2_630453619c1e2.zipФПРК 01-2015
Приложение №2
17.08.2022
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС
- Утвердить порядок оценки эффективности деятельности медицинских организаций в целях определения возможности выполнения заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи.
- Утвердить критерии оценки эффективности деятельности медицинской организации с целью определения возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи.
- ПОРЯДОК
оценки эффективности деятельности медицинских организаций в целях определения возможности выполнения заявленных медицинской организацией объёмов медицинской помощи
- ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
- Настоящий Порядок оценки эффективности деятельности медицинских организаций в целях определения возможности выполнения заявленных медицинской организацией объёмов медицинской помощи (далее – Порядок) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на соответствующий год.
- Порядок устанавливает методику оценки эффективности деятельности медицинских организаций в целях определения возможности выполнения заявленных медицинской организацией объёмов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на очередной или текущий год.
- Порядок разработан в целях обеспечения гражданам Российской Федерации равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Кемеровской области - Кузбассе и в соответствии с Положением о деятельности Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС (далее – ТПОМС).
- ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
- К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее – медицинские организации, МО) относятся медицинские организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, имеющие право на осуществление медицинской деятельности, включенные в соответствии с частью 1 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в единый Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в Кемеровской области-Кузбассе.
- Процедуре оценки эффективности деятельности подвергаются все медицинские организации, включенные в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в Кемеровской области-Кузбассе, на очередной или текущий год. У вновь созданных медицинских организаций, включенных в Реестр медицинских организаций, по решению комиссии Кемеровской области-Кузбасса по разработке Территориальной программы ОМС (далее - КРТП ОМС) оценка эффективности деятельности проводится в течение текущего года.
- Оценку эффективности деятельности выполняют члены Рабочей группы КРТП ОМС.
- Процедура проведения оценки эффективности деятельности включает в себя следующие этапы:
7.1. анализ Комиссией по планированию объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями в Уведомлении об осуществлении деятельности в сфере ОМС объемов медицинской помощи;
7.2. анализ Комиссией по планированию объемов медицинской помощи ходатайств медицинских организаций, представленных в Рабочую группу КРТП ОМС в течение года;
7.3. формирование, оформление и передачу в КРТП ОМС результатов оценки эффективности деятельности МО, в том числе перечня медицинских организаций для распределения объёмов предоставления медицинской помощи по ОМС.
- Все показатели, отражающие содержание общих критериев оценки эффективности деятельности, заполняются в обязательном порядке, кроме случаев, когда, согласно настоящему Порядку, данный показатель к медицинской организации не применяется.
Показатели, отражающие содержание дополнительных критериев оценки эффективности деятельности, заполняются по видам, профилям и условиям оказания медицинской помощи в зависимости от намерения медицинской организации оказывать соответствующую медицинскую помощь по ОМС.
- Перечень медицинских организаций для распределения объёмов предоставления медицинской помощи по ОМС утверждается КРТП ОМС с Приложением к протоколу заседания Рабочей группы результатов оценки (количество баллов) по каждой медицинской организации.
III. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В ЦЕЛЯХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
- Оценка эффективности деятельности осуществляется Рабочей группой в срок, установленный Рабочей группой КРТП ОМС, по критериям и согласно значению критерия в соответствии с «Методикой оценки эффективности деятельности медицинских организаций в целях
определения возможности выполнения заявленных медицинской
организацией объёмов медицинской помощи» (далее - Методика оценки эффективности деятельности медицинских организаций), которая является приложением к настоящему Порядку. - Критерии оценки эффективности деятельности МО включают:
общие критерии, по которым проводится оценка эффективности деятельности каждой медицинской организации (раздел 1 «Методики оценки эффективности деятельности медицинских организаций»), а также дополнительные критерии по видам, профилям, условиям оказания медицинской помощи в зависимости от заявленных медицинской организацией объёмов предоставления медицинской помощи по ОМС, в том числе критерии, содержание которых исключает возможность участия медицинской организации в реализации заявленных объёмов медицинской помощи по ОМС (разделы 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6,2.7, 2.8, 2.9, 2.10 «Методики оценки эффективности деятельности медицинских организаций»).
- К числу исключающих участие в реализации заявленных объёмов медицинской помощи по ОМС относятся показатели, характеризующие следующее:
- отсутствие лицензии у МО на планируемые (заявляемые) объемы медицинской помощи с учетом вида деятельности\профиля при необходимости;
- отсутствие МО в приказах Министерства здравоохранения Кузбасса по организации оказания медицинской помощи по заявляемому виду деятельности\профилю.
- Общие и дополнительные критерии отражают организацию оказания медицинской помощи по заявленным медицинской организацией видам, профилям и условиям оказания медицинской помощи и оцениваются в целях обеспечения возможности эффективной реализации заявленных объёмов медицинской помощи, а также их рационального распределения между медицинскими организациями для доступности и качества оказания медицинской помощи исходя из установленных ТПОМС нормативов объёмов и численности населения территории, с учетом фактически оказанных МО объемов медицинской помощи (услуг) по видам и условиям, а также с учетом сложившихся межтерриториальных потоков внутри Кемеровской области-Кузбасса и за пределами области.
- Осуществляется оценка общих и дополнительных критериев.
Каждый критерий оценивается отдельно, по виду, профилю и условиям оказания медицинской помощи, заявленным медицинской организацией.
- По всем применимым к медицинской организации показателям в соответствии с разделом 3 «Методики оценки эффективности деятельности медицинских организаций», принимается решение о распределении объемов между медицинскими организациями с учетом возможности выполнения объемов медицинской помощи МО.
- Решения по результатам оценки эффективности деятельности КРТП ОМС не позднее 01 ноября года, предшествующего очередному году, или в установленные сроки в течение текущего года, размещаются в виде Приложения к соответствующему протоколу КРТП ОМС на официальном сайте ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и содержат перечень медицинских организаций с утвержденной оценкой и распределенными объёмами медицинской помощи по ОМС с учетом возможности выполнения объемов медицинской помощи МО.
- Критерии оценки
эффективности деятельности медицинской организации с целью определения возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи
- I. ОБЩИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ *
|
Код критерия |
Наименование критерия
|
Значение/баллы |
Примечание
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1.1. |
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности (наличие лицензии у МО на планируемые (заявленные) объемы МП с учетом вида деятельности/профиля при необходимости). |
Да/Нет
оценка «нет» исключает возможность оказания планируемых (заявленных) объемов медицинской помощи (исключающий критерий) |
Актуально для МО, впервые заявившихся на оказание МП по виду и (или) профилю
|
|
1.2. |
Выполнение объемных и финансовых показателей предоставления медицинской помощи в системе ОМС по заявленному (планируемому) виду (профилю) за предыдущие 9 мес. |
95-100% - 2 балла 50%- 94% - 1 балл 10-49% - 0,5 балла 0-9% - 0 баллов |
МО, впервые подавшие уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС, оцениваются в 0 баллов |
|
1.3. |
Стаж работы МО в системе ОМС
|
3 года и более - 3 балла 2 года - 2 балла 1 год - 1 балл не работала - 0 баллов |
|
|
1.4. |
Отсутствие фактов не восстановления средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению (за предыдущие 2 года от даты планирования) |
Отсутствие фактов не восстановления средств - 1 балл Наличие фактов не восстановления средств - 0 баллов |
|
|
1.5. |
Отсутствие/наличие обоснованных жалоб на качество оказания МП, за предыдущий год
|
Отсутствие жалоб - 1 балл Наличие жалоб - 0 баллов Не работала - 0 баллов
|
|
|
1.6. |
Доля случаев с нарушениями, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, за предыдущий год
|
Отсутствие нарушений - 1 балл Менее 50% нарушений - 0,5 балла Более 50 % нарушений - 0 баллов
|
Рассчитываем от количества случаев, взятых для проведения ЭКМП
|
|
1.7. |
Соответствие сведений о медицинской организации в Федеральном реестре медицинских организаций, в ГИС ОМС и справочниках ТФОМС |
Соответствует - 1 балл Не соответствует - 0 баллов |
Соблюдение требований Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения о представлении информации в ЕГИСЗ (применяется с 1 января 2019 года ко всем медицинским организациям, включая МО негосударственной формы собственности)
|
|
1.8. |
Отсутствие документально зафиксированных фактов несвоевременного предоставления отчетности МО в ТФОМС
|
Отсутствие - 1 балл Наличие фактов - 0 баллов
|
|
|
1.9. |
Наличие раздельного учета по операциям со средствами ОМС от других источников финансирования (по данным предыдущей проверки МО)
|
Наличие раздельного учета - 1 балл Отсутствие - 0 баллов
|
|
|
1.10. |
Наличие в МО средств защиты персональных данных (эл. подпись, VipNet)
|
Наличие - 1 балл Отсутствие - 0 баллов
|
|
|
Максимально - 12 баллов Минимально - 0 баллов |
|||
|
II. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
|
|||
|
2.1. Оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях
|
|||
|
2.1.1. |
Наличие прикрепленного населения к медицинской организации |
Наличие - 1 балл Отсутствие - 0 баллов |
|
|
2.1.2 |
Оказание МО профилактических мероприятий
|
Наличие - 1 балл Отсутствие - 0 баллов |
Наличие МО в приказах Минздрава Кузбасса о рекомендуемой плановой численности граждан, подлежащих диспансеризации и профосмотрам |
|
2.1.3. |
Наличие в МО центра «онкологической помощи» (ЦАОП) |
Наличие - 1 балл Отсутствие - 0 баллов |
|
|
2.1.4. |
Наличие лицензии у МО на заявляемые (планируемые) виды работ (услуг) по оказанию медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» в амбулаторных условиях |
Наличие - 1 балл Отсутствие - 0 баллов |
|
|
Максимально - 4 балла Минимально - 0 баллов
|
|||
|
2.1.1. Оказание медицинской помощи в стоматологических поликлиниках
|
|||
|
2.1.1.1. |
Возможность оказания медицинской помощи детскому населению
|
Да - 1 балл Нет - 0 баллов |
|
|
2.1.1.2. |
Возможность проведения рентгенологических исследований |
Да - 1 балл Нет - 0 баллов |
|
|
2.1.1.3. |
Отклонение от коэффициента отношения посещений с профилактической и иной целью к обращениям по заболеванию за 9 мес. текущего года не превышает 10% от среднеобластного
|
Соответствует - 1 балл Не соответствует - 0 баллов |
|
|
2.1.1.4. |
Количество УЕТ в одном посещении за 9 мес. текущего года не превышает 10% от среднеобластного |
Соответствует - 1 балл Не соответствует - 0 баллов |
|
|
2.1.1.5. |
Возможность проведения физиолечения |
Да - 1 балл Нет – 0 баллов |
|
|
2.1.1.6. |
Наличие в медицинской организации более двух врачей, оказывающих медицинскую помощь по ОМС |
Да - 1 балл Нет - 0 баллов |
|
|
Максимально - 6 баллов Минимально - 0 баллов |
|||
|
2.2. Оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара
|
|||
|
2.2.1. |
Наличие ЦАХ/ЦАГ
|
Наличие - 1 балл Отсутствие - 0 баллов |
|
|
2.2.2.
|
Длительность работы МО по лицензированному виду помощи и конкретному заявленному профилю
|
3 года и более - 3 балла 2 года - 2 балла 1 год - 1 балл не работала - 0 баллов
|
|
|
2.2.3. |
Наличие прикрепленного населения к медицинской организации
|
Наличие - 1 балл Отсутствие - 0 баллов |
|
|
Максимально - 5 баллов Минимально - 0 баллов |
|||
|
2.3. Оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара
|
|||
|
2.3.1.
|
Отсутствие/наличие случаев нарушений, выявленных при проведении ЭКМП (п.п. 3.4. - 3.8. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, размер санкций к ТС)) за предыдущий год
|
Отсутствие нарушений - 1 балл Наличие - 0 баллов |
п.3.4. - преждевременное прекращение МП, п. 3.5. - преждевременная выписка из МО, п.3.6. - нарушение преемственности, п.3.7. – непрофильная госпитализация, п.3.8. - необоснованная госпитализация. |
|
2.3.2.
|
Длительность работы МО по лицензированному виду помощи и заявленному профилю
|
3 года и более - 3 балла 2 года - 2 балла 1 год - 1 балл не работала - 0 балла
|
|
|
Максимально - 4 балла Минимально - 0 баллов
|
|||
|
2.4. Оказание медицинской помощи вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
|
|||
|
2.4.1 |
Длительность работы МО по лицензированному виду помощи и заявленному профилю
|
3 года и более - 3 балла 2 года - 2 балла 1 год - 1 балл не работала - 0 баллов |
|
|
2.4.2. |
Возможность проведения тромболизиса |
Наличие - 1 балл Отсутствие - 0 баллов |
|
|
2.4.3. |
Наличие закрепленного/обслуживаемого населения |
Наличие - 1 балл Отсутствие - 0 баллов |
|
|
Максимально - 5 баллов Минимально - 0 баллов
|
|||
|
2.5. ВМП
|
|||
|
2.5.1 |
Длительность работы МО по лицензированному виду помощи и заявленному профилю |
3 года и более - 3 балла 2 года - 2 балла 1 год - 1 балл не работала – 0 баллов |
|
|
Максимально - 3 балла Минимально - 0 баллов |
|||
|
2.6. ОНКОЛОГИЯ
|
|||
|
2.6.1. |
Наличие МО в приказах по маршрутизации МЗК по профилю «Онкология» |
Да/Нет Оценка «нет» исключает возможность деятельности (исключающий критерий) |
Возможность оказания МП по профилю «онкология» в соответствии с нормативными документами МЗК Кузбасса |
|
2.6.2. |
Длительность работы МО по лицензированному виду помощи и заявленному профилю |
3 года и более - 3 балла 2 года - 2 балла 1 год - 1 балл не работала - 0 баллов |
|
|
2.6.3 |
Наличие случаев нарушений, выявленных при проведении МЭЭ, ЭКМП (п.п. 2.9, 2.18. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, размер санкций к ТС) за предыдущий год |
Отсутствие нарушений - 1 балл Наличие - 0 баллов |
Для ЗЛ с диагнозом: ЗНО (С00-С97, D00-D09)
п.2.9. Взимание платы с ЗЛ за оказанную МП, входящую в базовую или ТПОМС, при оказании МП в рамках базовой или ТПОМС п.2.18. Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной либо базовой программой ОМС |
|
Максимально - 4 балла Минимально - 0 баллов |
|||
|
2.7. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ**
|
|||
|
2.7.1. |
Наличие МО в приказах по маршрутизации МЗК по профилю «Медицинская реабилитация» |
Да/Нет Оценка «нет» исключает возможность деятельности (исключающий критерий) |
Возможность оказания МП по профилю «медицинская реабилитация» в соответствии с нормативными документами |
|
2.7.2. |
Длительность работ по лицензированному виду помощи и заявленному профилю
|
3 года и более - 3 балла 2 года - 2 балла 1 год - 1 балл не работала - 0 баллов |
|
|
Максимально - 3 балла Минимально - 0 баллов |
|||
|
2.8. ЭКО
|
|||
|
2.8.1. |
Доля полных циклов ЭКО за год, предшествующий планированию (закончились пересадкой) |
Менее 80% - 0 баллов |
|
|
80-90% - 1 балл |
|||
|
Более 90% - 2 балла |
|||
|
2.8.2.
|
Доля родов в расчете на перенос эмбрионов в программах ЭКО за 2 предыдущих года, %
|
Менее 10% - 0 баллов |
|
|
10-20% - 3 балла |
|||
|
Более 20 % - 5 баллов |
|||
|
2.8.3. |
Удельный вес криопереноса эмбрионов в общем количестве выполненных процедур ЭКО за год, предшествующий планированию |
Менее 10% - 0 баллов |
|
|
10-20% - 3 балла |
|||
|
Более 20% - 5 баллов |
|||
|
2.8.4. |
Длительность работы МО по программам ЭКО (за счет всех источников) |
Менее 3 лет - 0 баллов |
|
|
Более 3 лет - 2 балла |
|||
|
2.8.5. |
Стаж работы медицинской организации в системе ОМС
|
Менее 3 лет - 0 баллов |
|
|
Более 3 лет - 2 баллов |
|||
|
Максимально - 16 баллов Минимально - 0 баллов
|
|||
|
2.9. ОТДЕЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ /ДИ (КТ, МРТ, эндоскопия, УЗИ) *** |
|||
|
2.9.1. |
Наличие диагностического оборудования в исправном состоянии для выполнения ДИ (КТ, МРТ, эндоскопия, УЗИ) на момент распределения объемов |
Да/Нет (Да-1 балл, Нет-0 баллов) |
|
|
2.9.2.
|
Длительность работ по проведению заявленных ДИ |
3 года и более - 3 балла 2 года - 2 балла 1 год - 1 балл не работала - 0 баллов |
|
|
2.9.3.
|
Наличие МО в приказах по маршрутизации МЗК по проведению ДИ |
Да/Нет Оценка «нет» исключает возможность деятельности (исключающий критерий) |
Возможность оказания ДИ в соответствии с нормативными документами |
|
Максимально - 4 балла Минимально - 0 баллов |
|||
|
2.10. ГЕМОДИАЛИЗ
|
|||
|
2.10.1. |
Наличие МО в приказах по маршрутизации МЗК по проведению гемодиализа
|
Да/Нет Оценка «нет» исключает возможность деятельности (исключающий критерий) |
|
|
2.10.2. |
Наличие пациентов по МО в регистре пациентов на гемодиализе |
Наличие - 1 балл Отсутствие - 0 баллов |
|
|
2.10.3. |
Длительность работ по оказанию услуг гемодиализа
|
3 года и более - 3 балла 2 года - 2 балла 1 год - 1 балл не работала - 0 баллов |
|
|
Максимально - 4 балла Минимально - 0 баллов |
|||
|
* Объемы устанавливаются исходя из установленных ТПОМС нормативов объемов и численности населения территории, с учетом фактически оказанных МО объемов медицинской помощи (услуг) по видам и условиям, а также с учетом сложившихся межтерриториальных потоков внутри Кемеровской области-Кузбасса и за пределами области
** Оценивается по условиям оказания медицинской помощи отдельно (КС, ДС, АПП)
*** Критерии оцениваются по каждому виду ОМУ/ДИ отдельно
|
|||