Документы КРТП

ФПРК 01-2015

Приложение №5

22.03.2019

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС 

Утвердить «Показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС».

Показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи

в рамках Территориальной программы ОМС

Показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС разработаны в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

1. Общие положения

1.1. Показатели эффективности деятельности медицинских организаций учитываются Комиссией по разработке ТПОМС при рассмотрении предложений по участию медицинских организаций в реализации Территориальной программы ОМС в части заявленных объемов оказания медицинской помощи.

1.2. Объёмы медицинской помощи по видам и условиям её предоставления устанавливаются и распределяются между медицинскими организациями (далее – МО) с учётом принципа сбалансированности распределяемых объёмов, в пределах плановых объёмов медицинской помощи, определённых на соответствующий год Территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ТПОМС), в соответствии со средними нормативами объемов и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленными базовой программой ОМС в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

1.3. Общий объём медицинской помощи, установленный ТПОМС для оказания лицам, застрахованным на территории Кемеровской области, распределяется на:

- объём медицинской помощи для оказания в медицинских организациях, включённых в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по ТПОМС на соответствующий год (реестр МО);

- объём медицинской помощи для оказания в медицинских организациях, расположенных за пределами Кемеровской области, и оплачиваемый в рамках межтерриториальных расчётов в соответствии с Правилами ОМС.

1.4. Объём медицинской помощи для оказания в медицинских организациях, включённых в реестр МО, распределяется между медицинскими организациями с учётом потребности застрахованных лиц Кемеровской области в оказываемых видах медицинской помощи, и соблюдения приказов Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области (далее - ДОЗН КО) по маршрутизации потоков пациентов, вопросам оказания медицинской помощи по отдельным профилям, исходя из следующих общих критериев:

- фактически сложившихся межтерриториальных потоков внутри Кемеровской области;

- количества прикрепленных застрахованных лиц с учетом их половозрастной структуры;

- фактического (за предыдущий период) и расчетного потребления медицинской помощи застрахованными лицами, в том числе по полу и возрасту;

- данных о видах, профилях отделений (коек), врачебных специальностях;

- фактического выполнения объемов за предыдущий год и 9 месяцев текущего года;

- достижения целевых значений критериев доступности и качества медицинской помощи по Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Обязательным условием установления объемов медицинской помощи для медицинской организации является наличие у нее лицензии на осуществление медицинской деятельности по соответствующим профилям, специальностям.

1.5. Объём медицинской помощи для оказания в медицинских организациях, расположенных за пределами Кемеровской области лицам, застрахованным на территории Кемеровской области, распределяется с учётом данных о фактических показателях потребления застрахованными лицами медицинской помощи за предыдущий год и 9 месяцев текущего года с учётом планируемых изменений в оказании медицинской помощи на территории Кемеровской области и готовности медицинской организации участвовать в информационном обмене с учетом требований, утвержденных Регламентом информационного взаимодействия в сфере ОМС Кемеровской области.

1.6. Объём медицинской помощи для оказания в медицинских организациях, включённых в реестр МО, распределяется между медицинскими организациями по видам и условиям предоставления медицинской помощи, в соответствии с единицами объёма медицинской помощи и способами оплаты, предусмотренными ТПОМС на соответствующий год.

2. Распределение объёмов скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации

Объёмы скорой медицинской помощи (количество вызовов) распределяются с учётом норматива объема, установленного ТПОМС и численности застрахованных лиц, проживающих в зоне обслуживания медицинской организацией (отделением) скорой медицинской помощи. Зона обслуживания медицинской организацией (отделением) скорой медицинской помощи устанавливается приказами ДОЗН КО.

3. Распределение объёмов первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

3.1. Общий объём первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях распределяется исходя из норматива объемов, установленных ТПОМС, численности прикрепленного населения, фактических показателей потребления застрахованными лицами медицинской помощи за предыдущий период на территории Кемеровской области и за её пределами, уровня и структуры заболеваемости застрахованных лиц.

3.2. Объём медицинской помощи распределяется между медицинскими организациями, оказывающими специализированную первичную медико-санитарную помощь с учетом численности прикрепленного населения, показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за предыдущий период и расчетного потребления медицинской помощи застрахованными лицами, в том числе по полу и возрасту на плановый период, фактического выполнения объемов за прошлый год.

3.3. Объём медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях, установленных ТПОМС вне подушевого норматива (КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических исследований) распределяется исходя из нормативов объемов, установленных ТПОМС с учетом численности прикрепленного населения, фактического выполнения объемов за предыдущий год, сложившихся межтерриториальных потоков, кадровых и технических возможностей медицинской организации.

3.4. Объём медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях, который не может быть определен в показателях, установленных ТПОМС, и оплачиваемых в соответствии с Тарифным соглашением в системе ОМС Кемеровской области, определяется исходя из потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания с учетом фактических показателей потребления застрахованными лицами медицинской помощи за предыдущий период на территории Кемеровской области и за её пределами. 

4. Распределение объемов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях

4.1. Общий объём специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях (количество госпитализаций) определяется в соответствии с нормативом объемов, установленным ТПОМС, и численностью застрахованного населения и распределяется с учетом следующих показателей:

- рекомендуемых Минздравом России нормативов объёмов специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи;

- уровня и структуры заболеваемости населения;

- фактических показателей потребления застрахованными лицами медицинской помощи за предыдущий период и сложившихся межтерриториальных потоков внутри Кемеровской области и за её пределами;

- уровня транспортной доступности медицинских организаций, маршрутизации пациентов по отдельным профилям медицинской помощи согласно приказам ДОЗН КО.

5. Распределение объемов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров

Общий объём медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов (количество случаев лечения) определяется в соответствии с нормативом объемов, установленным в ТПОМС, и численностью застрахованного населения и распределяется с учетом следующих показателей:

- численности прикрепленного населения;

- уровня и структуры заболеваемости застрахованных лиц (фактических показателей потребления застрахованными лицами медицинской помощи за предыдущий период на территории Кемеровской области и за её пределами);

- возможностей медицинских организаций, включённых в реестр МО, по оказанию медицинской помощи соответствующих профилей;

- уровня транспортной доступности медицинских организаций, маршрутизации пациентов по отдельным профилям медицинской помощи согласно приказам ДОЗН КО;

- показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за предыдущий период и расчетного потребления медицинской помощи застрахованными лицами по полу и возрасту на плановый период.