Документы КРТП

ФПРК 01-2015

Приложение №2

15.04.2020

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС

Утвердить следующий порядок распределения объемов и стоимости медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в рамках территориальной программы ОМС.

ПОРЯДОК

распределения объемов и стоимости медицинской помощи

между страховыми медицинскими организациями,

осуществляющими деятельность в рамках территориальной программы ОМС

1. Годовые предельные показатели (объем и стоимость медицинской помощи), утвержденные для медицинских организаций, распределяются комиссией по разработке ТПОМС между страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в рамках территориальной программы ОМС, с учетом особенностей оплаты, установленных тарифным соглашением на текущий год. Перечень показателей приведен в приложении 1 к настоящему Порядку.
2. Распределение объемов и стоимости медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями осуществляется с учетом:

2.1. численности и половозрастной структуры застрахованных лиц в страховой медицинской организации;

2.2. нормативных показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, установленных территориальной программой на соответствующий финансовый год, по видам медицинской помощи и условиям ее предоставления;

2.3. фактических объемов предоставления медицинской помощи, предъявленных к оплате с начала текущего года.

3. Распределение по СМО, выполненное с учетом фактически предъявленных к оплате объемов медицинской помощи за расчетный месяц, дополняет решение КРТП об утверждении объемов и стоимости на последнюю дату утверждения и размещается на корпоративном сайте ТФОМС в разделе Документы КРТП. Информация оперативно направляется ТФОМС в СМО и используется СМО при обработке реестров текущего месяца.
4. Распределение годовых показателей объемов и стоимости медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями при отсутствии фактических данных (в начале года, в связи с изменением числа СМО или реорганизацией МО) осуществляется пропорционально численности и половозрастной структуре застрахованных лиц в конкретной страховой медицинской организации. Далее в течение года используются фактические данные об оказанной медицинской помощи.
5. Объемы и стоимость распределяются СМО по кварталам как ¼ от утвержденного годового значения.
6. Для всех остальных показателей, необходимых для расчета предельных значений для СМО, в том числе для формирования приложения к договору между СМО и МО, СМО и МО используют предельные значения, полученные расчетным путем из общего показателя для МО и утвержденной доли СМО в численности застрахованных Кемеровской области в разрезе территории (приложение 2 к настоящему Порядку). Распределение по территориям устанавливается ежегодно.
7. Ограничение по объемам и стоимости не применяется к медицинской помощи, оплата которой осуществляется в рамках подушевого норматива, полного подушевого норматива, при проведении взаимных расчетов между медицинскими организациями.
8. При необходимости в рабочую группу КРТП медицинские организации направляют предложения по перераспределению объемов и стоимости оказания медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями.

Приложение 1

К порядку распределения объемов и стоимости медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в рамках ТП ОМС

Перечень показателей,

утверждаемых с распределением по СМО

(объем и стоимость медицинской помощи)

1. Госпитализации в круглосуточный стационар, в т.ч. ВМП
2. Госпитализации в дневном стационаре
3. Процедуры диализа (без распределения по условиям оказания)
4. Посещения по неотложной помощи
5. УЕТ (без распределения по целям)
6. Сцинтиграфия
7. КТ
8. МРТ
9. УЗИ сердечно-сосудистой системы
10. Эндоскопические исследования
11. Молекулярно-генетические исследования
12. Гистологические исследования
13. Обследования участников Великой Отечественной войны
14. Посещения и обращения по КВД
15. Тромболизис
16. Расшифровка, описание и интерпретация данных ЭКГ с применением телемедицинских технологий.
17. Медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных условиях (только стоимость)
18. Скорая медицинская помощь (только стоимость).

Стоимость медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, включает следующие средства:

• подушевого норматива на прикрепившихся застрахованных лиц, в том числе направляемого на стимулирование медицинской организации за выполнение показателей деятельности;
• взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь между медицинскими организациями;
• фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;
• стоматологической помощи;
• дерматологической помощи, оказанной кожно-венерологическим диспансером;
• неотложной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе в приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации в течение одних суток;
• профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, отдельных категорий граждан,

Стоимость скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, включает средства подушевого норматива финансирования на число застрахованных лиц обслуживаемого населения и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь между медицинскими организациями.

Приложение 2

К порядку распределения объемов и стоимости медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в рамках ТП ОМС

Распределение доли СМО по территориям