Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Централизованный расчет стоимости медицинской помощи

Январь 2017 г.

20.02.2017

Уважаемые коллеги!

 

Обращаем ваше внимание на изменения в централизованной обработке реестров и расчете стоимости оказанной медицинской помощи на 2017 год.

С 13.01.2017 работает новая версия сайта ТФОМС. Старая версия сайта осталась доступной, но не обновляется. Действующие нормативные документы и справочники доступны исключительно в новой версии.

В соответствии с приказом ДОЗН КО и ТФОМС от 09 января 2017 года № 13/5 «Об утверждении документов по централизованному расчету стоимости медицинской помощи» изменен формат предоставления реестров оказанной медицинской помощи (в амбулаторных и стационарных условиях, в условиях дневных стационаров).

 

  1. Оплата медицинской помощи в системе ОМС: обзор изменений на 2017 год.

 

Упразднен механизм оплаты по системе виртуальных юридических лиц.

 

Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях.

  • Введена новая единица объема медицинской помощи – за обращение (законченный случай).
  • Распределение ПН АП осуществляется аналогично СМП: сумма ПН на число посещений и обращений.
  • Выполнение плана не оценивается.
  • Изменение доли базовой и стимулирующей части: 0,95 и 0,05 соответственно.
  • Отмена коридора риска по стоматологической помощи: оплата в пределах плановой стоимости не выше фактической.

 

Оплата медицинской помощи в стационарных условиях.

  • Изменение уровней медицинских организаций.
  • Новые правила группировки КСГ (Расшифровка КСГ КС размещена в разделе «Документы» – «Документы ТФОМС»). Отнесение случая к конкретной КСГ осуществляет ТФОМС, кроме КСГ 220 «Тяжелая множественная и сочетанная травма», 2.003 «Лечение синдрома полиорганной недостаточности у беременных и родильниц».
  • Оплата услуг приемного и приемно-диагностического отделения стационаров без последующей госпитализации по взаиморасчетам.
  • Изменение коэффициентов по случаям с длительностью госпитализации менее 3 дней включительно (прерванным) в соответствии с приложением 13 к Тарифному соглашению.
  • Изменение методики оценки выполнения плана (п.2.6 Алгоритма расчета):

в случае превышения плановых объемов свыше коридора риска и превышения плановой стоимости оплата осуществляется в пределах плановой стоимости, уменьшенной на процент перевыполнения сверх коридора риска.

  • При расчетах за декабрь 2017 оплата будет производиться за фактически выполненные объемы в пределах плановой стоимости медицинской помощи.
  • Изменены:
    • перечень КСГ без применения коэффициента уровня к группе в соответствии с приложением 13 Тарифного соглашения;
    • перечень групп КСГ (случаи длительных госпитализаций от 60 до 90 дней в медицинских организациях 3 уровня, обусловленные медицинскими показаниями) в соответствии с приложением 17 Тарифного соглашения;
    • перечень сочетанных хирургических вмешательств и однотипных операций на парных органах в соответствии с приложениями 14,15 Тарифного соглашения;
    • классификатор соответствия КСГ МО;
    • классификатор ВМП;
    • классификатор соответствия ВМП МО;
    • классификатор соответствия медицинской специальности и профиля коду ВМП.

 

Оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара.

  • Новые правила группировки КСГ (Расшифровка КСГ ДС размещена в разделе «Документы» – «Документы ТФОМС»). Отнесение случая к конкретной КСГ осуществляет ТФОМС.
  • Изменение коэффициентов по случаям с длительностью госпитализации менее 3 дней включительно в соответствии с приложением 19 к Тарифному соглашению.
  • Оплата аналогично оплате медицинской помощи в стационарных условиях (коридор, оценка выполнения плана, расчеты за декабрь 2017).

 

Оплата скорой медицинской помощи.

  • Вызовы скорой медицинской помощи сверх базовой программы ОМС не оплачиваются.
  • Коридор 85%.
  • Стоимость вызова для проведения взаиморасчетов установлена в зависимости от наличия закрепленного обслуживаемого населения.

 

Сроки предъявления реестров в 2017 году.

На январь и февраль 2017 года установлен срок в соответствии с п.5.2 Тарифного соглашения на 2016 год (Письмо исх. №5 от 09.01.2017 «О переходных моментах Тарифного соглашения»).

Начиная с марта 2017 года, для застрахованных Кемеровской области - 2017 год, для инообластных - не позднее месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

 

  1. Протоколы расчета: обзор изменений на 2017 год.

 

В связи с вышеперечисленным, протоколы расчета стоимости претерпели следующие изменения (приложение 7 Регламента).

 

Протокол расчета стоимости медицинской помощи в амбулаторных условиях.

  • Учет обращений.
  • Исключение коридора и процента выполнения планового значения.

 

Протокол расчета стоимости медицинской помощи в стационарных условиях.

  • Исключение оплаты приемного отделения в рамках плановой стоимости.

 

Протокол расчета стоимости медицинской помощи в условиях дневного стационара.

  • Оценка исполнения плановых объемов и стоимости.

 

Протокол расчета стоимости скорой медицинской помощи.

  • Исключение сверх базовой программы ОМС.

 

  1. Счет: обзор изменений на 2017 год.

 

Условия предоставления «Амбулаторная (без стоматологической)» разделены на «Амбулаторная (неотложная, проф.цель - без стоматологической)» (посещение) и «Амбулаторная (по заболеванию - без стоматологической)» (обращение) в соответствии с приложением 10 Регламента.

Загрузка