Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Централизованный расчет стоимости медицинской помощи

Апрель 2016 г.

18.05.2016

Уважаемые коллеги!

 

Обращаем Ваше внимание на изменения в централизованной обработке реестров и расчете стоимости оказанной медицинской помощи:

 

1.     Переход скорой медицинской помощи на новый формат передачи данных.

 

Перевод осуществляется в соответствии с решением КРТП от 22.12.2015 «Об утверждении информационного взаимодействия между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной скорой медицинской помощи» и сроками, определенными письмом ТФОМС от 26.02.2016 №1121 «О переносе срока перехода СМП на новый формат» (с 1 апреля 2016 года).

Реестры СМП с результатами централизованного расчета за март и апрель 2016 года переданы фондом в СМО и МО в новом формате.

Первичный автоматизированный контроль за апрель и май 2016 года также осуществляется в новом формате. Решением КРТП от 20.04.2016 утверждены соответствующие действующему формату алгоритмы проверок реестров случаев оказания скорой медицинской помощи.

В связи с отсутствием в формате поля, содержащего тип бригады, необходимого для расчета стоимости вызова, соответствующее значение определяется по сочетанию в реестре кода медицинской специальности и кода профиля следующим образом:

-       врачебная бригада: специальность 25 (скорая медицинская помощь) и профиль 84 (скорой медицинской помощи);

-       фельдшерская бригада: специальность 283 (скорая и неотложная помощь) и профиль 84 (скорой медицинской помощи);

-       реанимационная бригада: специальность 25 (скорая медицинская помощь) и профиль 167 (реаниматологии).

 

 

2.     Первичный автоматизированный контроль ТФОМС реестров оказанной медицинской помощи и расчет стоимости.

 

В соответствии с решением КРТП от 16.03.2016 (Приложение №4) с расчета за апрель 2016 года вступили в силу изменения группировщика КСГ для дневных стационаров. Первичный контроль реестров и расчет стоимости, начиная с апреля 2016 года, осуществляются в соответствии с вновь утвержденным группировщиком.

 

С отчетного периода апрель 2016 года изменились требования к заполнению реестров инообластных застрахованных. В соответствии с решением КРТП от 20.04.2016 вступают в силу следующие изменения «Перечня проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля при централизованной обработке»:

Для реестров инообластных застрахованных: тип, серия и номер документа, удостоверяющего личность, может отсутствовать при наличии данных полиса единого образца или временного свидетельства, или СНИЛС пациента. 

При отсутствии в реестрах сведений о типе, серии и номере документа, удостоверяющего личность, данные полиса (документа, подтверждающего факт страхования) должны быть максимально правильными. В этой связи для обеспечения корректности данных полиса дополнительно введена проверка 303 «Некорректные серия и номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС», в рамках которой осуществляется контроль номера полиса единого образца на валидность контрольного числа, и временного свидетельства на количество цифр номера.

            Для полиса единого образца тип документа, подтверждающего факт страхования, указывается равным значению 3. Серия документа не заполняется. Номер документа составляет 16 цифр, где первые 15 цифр – собственно номер, а 16-я – контрольная. Задача МО указать правильно все 16 цифр.

Для временного свидетельства тип документа, подтверждающего факт страхования, указывается равным значению 2. Серия документа не заполняется. Номер документа составляет 9 десятичных цифр без пробелов.

По итогам первичного контроля реестров за апрель 2016 года максимальное число ошибок в заполнении полиса работниками медицинских организаций заключается в рассогласовании типа документа, подтверждающего факт страхования, и его номера: для полиса единого образца указывается тип временного свидетельства и наоборот. В меньшей мере ошибки связаны с наличием пробелов в номере полиса, либо с некорректным значением 1-2 цифр номера.

 

Часто задаваемые вопросы специалистов МО

Максимальное число вопросов приходится на следующие ситуации:

1.     Определение факта страхования. Причины расхождения оперативной информации с данными по результатам расчета стоимости медицинской помощи.

В оперативной информации о реестрах, прошедших первичный автоматизированный контроль, в разделе «Информация для МО» закрытой части сайта ТФОМС, данные о страховании пациентов формируются по информации о страховой компании в реестрах МО. По завершении приема ТФОМС осуществляет проверку реестров, прошедших контроль, по региональному и центральному сегментам единого регистра застрахованных лиц. Определяет СМО, либо субъект страхования РФ (для инообластных). В том случае, когда МО не проверяет реестры пролеченных на факт страхования до предъявления в ТФОМС, расхождение с оперативными данными может быть весьма значительным.

2.     Проведение взаиморасчетов за посещения, услуги в рамках диспансеризации и профилактических осмотров.

В п. 5.1.3 Алгоритма расчета стоимости медицинской помощи (далее Алгоритм) определено, что посещения, услуги, проведенные в рамках диспансеризации и профилактических осмотров, не предъявляются к оплате в рамках взаиморасчетов. Когда медицинская организация в нарушение указанного пункта предъявляет объемы диспансеризации и профилактических осмотров в составе реестров, относящихся к категории взаиморасчетов, они учитываются в рамках централизованного расчета и включаются в общий счет. В этом случае медицинская организация-плательщик самостоятельно выявляет необоснованно предъявленные реестры и в соответствии с п.5.8 Алгоритма составляет и направляет акты претензий медицинской организации-исполнителю.

 

 

 

 

 

Загрузка