Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Централизованный расчет стоимости медицинской помощи

Январь 2016 г.

18.02.2016

Уважаемые коллеги!

 

Обращаем Ваше внимание на изменения в централизованной обработке реестров и расчете стоимости оказанной медицинской помощи на 2016 год.

 

1. Оплата медицинской помощи в системе ОМС: обзор изменений на 2016 год.

        

Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях.

ü Посещения (консультации), оказанные в кожно-венерологических диспансерах, оплачиваются по тарифу в рамках плановой стоимости.

 

Оплата медицинской помощи в стационарных условиях.

ü Изменение уровней медицинских организаций. Распределение медицинских организаций по уровням произведено на основании приказа ДОЗН КО, подуровни выделены с учетом сложившихся расходов медицинских организаций на единицу затратоемкости.

ü Новые правила группировки КСГ (Расшифровка КСГ круглосуточного стационара размещена в разделе «Документы» – «Нормативные документы по клинико-статистическим группам»). Отнесение случая к конкретной КСГ осуществляет ТФОМС, кроме КСГ 216 «Тяжелая множественная и сочетанная травма», 1701 «Лечение синдрома полиорганной недостаточности у беременных и родильниц».

ü Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи не применяется к 17-ти группам КСГ (в соответствии с рекомендациями ФОМС: в связи с тем, что различия в затратах учтены в коэффициенте затратоемкости по данным КСГ и медицинская помощь оказывается преимущественно на одном уровне оказания медицинской помощи):

 

17

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки*

29

Легкие дерматозы*

83

Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина*

95

Дорсопатии, спондилопатии, остеопатии*

189

Болезни пищевода, гастрит, дуоденит, другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки*

191

Болезни желчного пузыря*

198

Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания*

224

Болезни предстательной железы*

237

Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)*

247

Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей*

253

Открытые раны, поверхностные, другие и неуточненные травмы*

265

Аппендэктомия, уровень 1, взрослые*

266

Аппендэктомия, уровень 2, взрослые*

267

Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 1)*

268

Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 2)*

269

Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 3)*

295

Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии*

 

ü Коридор риска -103%.

ü Изменение методики оценки выполнения плана (п.2.6 Алгоритма расчета):

в случае превышения плановых объемов свыше коридора риска и превышения плановой стоимости оплата осуществляется в пределах плановой стоимости.

ü Исполнение показателя «Планируемые объемы» при расчете округляется до целого числа.

ü При внутрибольничном переводе, если заболевания относятся к одному классу МКБ-10, длительность случая лечения оценивается суммарно по пребыванию в нескольких отделениях.

ü Доплаты за исключительные случаи (длительность лечения более 90 дней для медицинских организаций 3-го уровня; превышение фактической стоимости лечения над стоимостью соответствующей КСГ более чем в 10 раз) осуществляются в рамках дополнительного финансирования к стоимости годового плана-задания МО.

ü Оплата приемного отделения в пределах плановой стоимости.

ü Оплата процедур гемодиализа за услугу (ОМТ), взаиморасчеты не осуществляются.

ü Изменены:

o   перечень КСГ-исключений по п. 2.14.1 в соответствии с Приложением 17 Тарифного соглашения (Перечень групп-исключений, подлежащих оплате в полном объеме независимо от длительности лечения);

o   перечень групп КСГ (случаи длительных госпитализаций от 60 до 90 дней в медицинских организациях 3 уровня, обусловленные медицинскими показаниями) в соответствии с Приложением 18 Тарифного соглашения;

o   перечень сочетанных хирургических вмешательств и однотипных операций на парных органах в соответствии с Приложениями 15,16 Тарифного соглашения;

o   классификатор соответствия КСГ МО;

o   классификатор ВМП;

o   классификатор соответствия ВМП МО;

o   классификатор соответствия медицинской специальности и профиля коду ВМП.

 

Оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара (ДС).

ü Новые правила группировки КСГ (Расшифровка КСГ ДС размещена в разделе «Документы» – «Нормативные документы по клинико-статистическим группам»). Отнесение случая к конкретной КСГ осуществляет ТФОМС.

ü Оплата процедур гемодиализа за услугу (ОМТ), взаиморасчеты не осуществляются.

 

Оплата скорой медицинской помощи.

ü Вызовы скорой медицинской помощи в связи с медицинской эвакуацией оплачиваются за случай помощи в пределах согласованных объемов.

 

Сроки предъявления реестров.

Реестры по раннему выявлению онкологических заболеваний предъявляются к оплате в течение двух месяцев после подтверждения.

 

2. Протоколы расчета: обзор изменений на 2016 год.

 

            В связи с вышеперечисленным, протоколы расчета стоимости претерпели следующие изменения.

 

Протокол расчета стоимости медицинской помощи в стационарных условиях.

ü Учет оплаты приемного отделения в рамках плановой стоимости.

 

Протокол расчета стоимости медицинской помощи в условиях дневного стационара.

ü  Дополнен вид помощи ОМТ.

 

 



 

 


Приложение 7

Протокол расчета стоимости

медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях

Месяц________________

 

Территория  _______________________________

Наименование медицинской организации  ________________________________________________________

 

 

Выполнение объемов (в пролеченных)                                                                                                                                                   

План КПплан

Факт КПфакт

Уровень выполнения планового количества пролеченных

 

 

 

 

Взаиморасчеты (в рублях)

Сумма текущего периода

Сумма

остатка предыдущих периодов

Сумма

фактического снятия

 

 

 

 

Стоимость специализированной помощи - СП (сумма в рублях)

План ФОплан

Факт  ФОфакт

Коэффициент корректирующий К

Плановая с учетом коридора риска

Доплаты/

снятия

Расширение тарифа

Всего к оплате

 

 

 

 

 

 

 

 

Стоимость услуг приемного/ приемно-диагностического отделения (сумма в рублях)

Вид отделения

План

Факт 

Всего к оплате

 

 

 

 

 

По подразделениям (сумма в рублях):  

 

    Категория

Застрахованные КО

Инообластные

Всего

Наименование  подразделения

Стационарная помощь

Приемное отделение

ЛДУ

ОМТ

Стационарная помощь

Приемное отделение

ЛДУ

ОМТ

СП

ВМП

СП

ВМП

Подразделение 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подразделение 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Итого:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

По СМО/ инообластные (сумма в рублях):     

 

Наименование  СМО

Стационарная помощь

Приемное отделение

ЛДУ

ОМТ

Всего

СП

ВМП

СМО 1

 

 

 

 

 

 

СМО 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Инообластные

 

 

 

 

 

 

    Итого:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Протокол расчета стоимости

медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара

Месяц________________

 

Территория  _______________________________

Наименование медицинской организации  ________________________________________________________

 

 

Выполнение объемов (в пролеченных)                                                                                                                                                   

План КПплан

Факт КПфакт

 

 

 

Стоимость амбулаторной помощи в условиях дневных стационаров (сумма в рублях)

 

План

Факт

Доплаты/

снятия

Всего к оплате

 

 

 

 

 

 

По подразделениям (сумма в рублях):     

     

 

Категория

Застрахованные КО

Инообластные

Всего

Наименование  подразделения

ДС

ОМТ

ДС

ОМТ

Подразделение 1

 

 

 

 

 

Подразделение 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Итого

 

 

 

 

 

 

 

По СМО/ инообластные (сумма в рублях):        

                            

 

Категория

Застрахованные

Всего

Наименование СМО

ДС

ОМТ

СМО 1

 

 

 

СМО 2

 

 

 

 

 

 

Инообластные

 

 

 

    Итого

 

 

 

 

Загрузка