Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Централизованный расчет стоимости медицинской помощи

Приказ ДОЗН КО и ТФОМС от 10 декабря 2008 г. № 1647/118 «Об организации централизованной обработки и расчета стоимости реестров за оказанную медицинскую помощь»

 


ДЕПАРТАМЕНТ

 охраны здоровья населения

Кемеровской области

 

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД

обязательного медицинского страхования

Кемеровской области

 

ПРИКАЗ 

 

 «10» декабря 2008 г.                                                                    №   1647/118

 

 

Об организации централизованной обработки

и расчета стоимости реестров

за оказанную медицинскую помощь

 

            В целях совершенствования расчетов  с медицинскими учреждениями за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию

 

ПРИКАЗЫВАЕМ:

 

1.     Внедрить технологию централизованной обработки и расчета стоимости реестров за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в медицинских учреждениях Кемеровской области (МУ), ТФ ОМС Кемеровской области (ТФ ОМС), страховых медицинских организациях (СМО) с 01.01.2009.

 

2.     Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований, главным врачам центральных городских и районных больниц, работающим в системе ОМС:

2.1.Заключить договоры с ТФ ОМС об информационном взаимодействии при централизованной обработке и расчете стоимости реестров за оказанную медицинскую помощь в срок до 01.01.2009.

2.2.Обеспечить информационное взаимодействие с ТФ ОМС в утвержденном формате и в сроки, определенные договорными отношениями.

2.3. Руководителям учреждений здравоохранения, не использующим типовое программное обеспечение для МУ, разработанное КОМИАЦ, обеспечить доработку и обновление используемого программного обеспечения для организации учета и обмена информацией об оказанной медицинской помощи в соответствии с «Форматом передачи данных о случаях оказания медицинской помощи», утвержденным Областной согласительной комиссией 25.07.2008,  в срок до 25.12.2008.

2.4. Обеспечить предоставление в Территориальную согласительную комиссию информации о  планах отчетного месяца по всем видам помощи до 20 числа отчетного месяца.

 

3.     Директору КОМИАЦ Л.Е. Исаковой обеспечить:

3.1. Подключение защищенных каналов связи в МУ для передачи персонифицированной информации в ТФ ОМС в срок до 01.01.2009

3.2. Доработку и обновление в МУ программного обеспечения «АРЕНА+SQL» для организации учета и обмена информацией об оказанной амбулаторно-поликлинической и стационаро-замещающей помощи в поликлиниках (дневные стационары при поликлиниках, стационары на дому, центры амбулаторной хирургии) в соответствии с «Форматом передачи данных о случаях оказания медицинской помощи», утвержденным Областной согласительной комиссией 25.07.2008 в срок до 15.12.2008;

3.3. Доработку системы «АМЕТИСТ», для организации учета и обмена информацией об оказанной стационарной и стационаро-замещающей помощи в стационарах в соответствии с «Форматом передачи данных о случаях оказания медицинской помощи», утвержденным Областной согласительной комиссией 25.07.2008 в срок до 20.12.2008;

3.4. Передачу системным программистам территорий и МУ программного обеспечения «АМЕТИСТ» и инструкции по замене  системы КОМИАЦ, функционирующей в стационарах области,  в срок до 25.12.2008

 

4.     Заместителю исполнительного директора ТФ ОМС Кемеровской области                      А.А. Ситникову организовать информационное взаимодействие с МУ и СМО по учету и обработке реестров за оказанную медицинскую помощь в срок до 01.01.2009.

 

5.     Утвердить:

5.1. Регламент взаимодействия субъектов ОМС при централизованной обработке реестров (Приложение 1);

5.2.  Форму типового договора о взаимодействии между ТФ ОМС и медицинским учреждениям (Приложение 2);

5.3. Инструкцию по формированию, согласованию и корректировке текущего месячного плана медицинского учреждения (Приложение 3). 

 

6.      Ответственность за исполнение настоящего приказа возложить на заместителя начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области  А.Е. Двадцатову и  заместителя исполнительного директора ТФОМС   Кемеровской области по информатизации А.А.Ситникова.

 

 

 

Начальник департамента охраны здоровья населения Кемеровской области

 

Исполнительный директор

ТФОМС  Кемеровской области                                                  

 

___________________     

            А.П. Самсонов

 

 

______________________

                        И.В. Пачгин

 


Приложение 1

К Приказу от _______ № ____

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Кемеровской области

 

 

 

 

 

 

Регламент
информационного обмена при осуществлении централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи
 

Кемерово- 2008


Аннотация

 

Настоящий документ содержит описание регламента информационного обмена при реализации технологии централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи.

 

Документ  предназначен для  разработчиков программного обеспечения и персонала ТФ ОМС, СМО и ЛПУ, участвующего в обработке информации при осуществлении расчетов за оказанную ЛПУ медицинскую помощь.


 

Основные рабочие процессы

 

При реализации централизованного расчета стоимости оказанной ЛПУ медицинской помощи можно выделить следующие основные рабочие процессы:

 

·        Первичный автоматизированный контроль правильности заполнения реестров пролеченных

·        Расчет стоимости оказанной медицинской помощи (за исключением амбулаторно – поликлинической)

·        Автоматизированный МЭК в СМО

·        Расчет стоимости амбулаторно – поликлинической помощи.

·        Оплата медицинской помощи

 

Ниже приводится описание каждого из перечисленных рабочих процессов.

 

Первичный автоматизированный контроль

 

ЛПУ осуществляет формирование реестров за оказанную медицинскую помощь и направляет их по защищенным каналам передачи данных в ТФ ОМС для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров. ЛПУ может направлять реестры в ТФ ОМС по мере их формирования. ЛПУ предоставляет реестры за помощь, оказанную в отчетном месяце до 10-00 третьего рабочего дня после отчетного периода. Все реестры, проступившие в ТФ ОМС позже указанного времени в расчетах текущего месяца участие не принимают. Расчет стоимости по этим реестрам будет осуществляться в следующем месяце.

 

ТФ ОМС обеспечивает работу сервиса по приему и обработке реестров в режиме 24 х 7 (24 часа в сутки, 7 дней в неделю). Реестры, поступившие в ТФ ОМС до 10-00 третьего рабочего дня после отчетного периода включительно, при условии успешного прохождения автоматизированного контроля правильности заполнения, принимают участие в расчете стоимости оказанной медицинской помощи.

 

Отдел АСУ ТФ ОМС осуществляет первичный автоматизированный контроль поступивших от ЛПУ реестров в соответствии с утвержденным областной согласительной комиссией перечнем проверок реестров пролеченных.  По результатам автоматизированного контроля в ЛПУ, приславшее реестры, направляются:

·        протокол проверки реестров

·        файл с реестрами, в которых были выявлены ошибки заполнения.

ЛПУ по итогам проверки принимает меры по исправлению выявленных ошибок и повторно направляет реестры в ТФ ОМС для проверки.

 

Реестры, успешно прошедшие автоматизированную проверку правильности заполнения, загружаются в базу данных реестров ТФ ОМС.

 

Расчет стоимости медицинской помощи

 

С третьего по пятый рабочие дни, следующие за отчетным периодом, ТФ ОМС осуществляет расчет стоимости медицинской помощи. В расчете участвуют все реестры, прошедшие первичный автоматизированный контроль и загруженные в базу данных, за исключением реестров за оказанную поликлиническую помощь. Расчет осуществляется в соответствии с «Алгоритмом расчета стоимости медицинской помощи», утвержденным областной согласительной комиссией на основании утвержденных территориальными согласительными комиссиями планов работы медицинских учреждений и тарифов оплаты медицинской помощи. Реестры с рассчитанной стоимостью и реестры за оказанную поликлиническую помощь направляются в СМО для проведения автоматизированной медико – экономической экспертизы.

 

Одновременно, ТФ ОМС направляет в СМО справку о выполнении ЛПУ плана по оказанию поликлинической помощи по СМО.

 

ТФ ОМС осуществляет формирование и отправку в ЛПУ протокола обработки реестров и протокола расчета стоимости всех видов помощи, кроме поликлинической. На основании протокола расчета стоимости ЛПУ осуществляет формирование счетов на оплату и направляет их в  СМО.

 

Автоматизированная экспертиза реестров в СМО

 

СМО получает от ТФ ОМС реестры, пролеченных, прошедшие первичный автоматизированный контроль правильности  заполнения и осуществляет их автоматизированную медико – экономическую экспертизу  в соответствии с перечнем проверок, утвержденным областной согласительной комиссией. По результатам МЭК СМО проставляет в реестрах информацию об акцепте или неакцепте реестра с указанием причины неакцепта.

 

После проведения автоматизированного МЭК реестры возвращаются в ТФ ОМС. Срок возврата реестров в ТФ ОМС с результатами проведения МЭК – 9 рабочий день месяца, следующего за отчетным периодом.

 

Расчет стоимости поликлинической помощи

 

Расчет стоимости поликлинической помощи осуществляется на 10 рабочий день, следующий за отчетным периодом. При расчете стоимости  оказанной поликлинической помощи учитывается рассчитанный СМО поликлинический подушевой норматив на прикрепленное к медицинскому учреждению население за вычетом сумм по взаиморасчетам между поликлиниками, представленными в СМО медицинскими учреждениями.

 

Информация о подушевом нормативе поликлиник передается СМО в Филиалы ТФ ОМС не позднее 9 рабочего дня, следующего за отчетным периодом. Филиалы ТФ ОМС обеспечивают ввод этой информации в  базу данных.

 

По результатам расчета стоимости оказанной медицинской помощи ТФ ОМС направляет в ЛПУ:

·        протокол расчета стоимости оказанной поликлинической помощи

·        реестры за оказанную поликлиническую помощь с рассчитанной стоимостью.

 

На основе протокола результатов расчета стоимости поликлинической помощи ЛПУ осуществляет формирование счетов СМО.

 

ТФ ОМС направляет в СМО реестры за оказанную поликлиническую помощь с рассчитанной стоимостью.

 

 


Оплата медицинской помощи,
оказанной застрахованным

 

СМО, получив от  ЛПУ счета на оплату оказанной медицинской помощи, осуществляют их оплату в сроки, определяемые договором между СМО и ЛПУ.

 

Если по ЛПУ, представившему счет на оплату, были неакцептованные реестры, СМО формирует и направляет в ЛПУ акты претензий.

 


Приложение 2

К Приказу от _______ № ____

 

 

Договор № ___- ЦО

на централизованную обработку реестров за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по ОМС жителям Кемеровской области

 

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, в лице   исполнительного директора Пачгина Игоря Вадимовича, действующего на основании  Положения, (в дальнейшем именуемый «Фонд») с одной стороны, и медицинское учреждение _________________________________________________________________,

(наименование)

в лице главного врача (директора, начальника) _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

действующего (ей) на основании Устава и лицензии №_______ от «__» __________ 200 г., выданной Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области (Территориальным управлением Росздравнадзора), (в дальнейшем именуемое «Учреждение») с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

 

1. Предмет договора

 

 

1.1.  Учреждение берёт на себя обязательство направлять в Фонд в реестры за оказанную медицинскую помощь гражданам (далее-реестры), в электронном формате, утвержденном  Областной согласительной комиссией.

1.2. Фонд берет на себя обязательство осуществлять расчет стоимости оказанной медицинской помощи для Учреждения в соответствии с «Алгоритмом расчета стоимости медицинской помощи», утвержденным  Областной согласительной комиссией.

 

 

2. Обязанности сторон

 

2.1. При осуществлении взаимодействия по Договору Стороны обязуются руководствоваться утвержденным «Регламентом информационного взаимодействия субъектов ОМС при централизованной обработке реестров» (далее - Регламент).

2.2. Учреждение обязуется:

2.2.1. Направлять  в Фонд реестры в утвержденном формате (п.1.1) по мере формирования с использованием средств защиты передачи данных (Vip Net) по адресу Центра обработки данных Фонда.

2.2.2.  В соответствии с протоколом первичного автоматизированного контроля реестров и файлом ошибок, поступившими из Фонда, проводить работу по корректировке реестров, в которых были выявлены ошибки заполнения, и повторно направлять в установленном порядке исправленные реестры в Фонд.

 

2.3 Фонд обязуется:

2.3.1. Осуществлять ведение единого нормативно–справочного фонда, используемого при учете и выполнении расчета стоимости оказанной медицинской помощи.

2.3.2. По мере поступления реестров, осуществлять их первичный автоматизированный контроль в соответствии с «Перечнем проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках первичного автоматизированного контроля при централизованной обработке», утвержденном Областной согласительной комиссией. Результат обработки возвращать Учреждению в установленном формате с использованием средств защиты передачи данных (Vip Net), сопровождать протоколом первичного автоматизированного контроля реестров текущей посылки в соответствии с Приложением № 1 к договору.

2.3.3. В соответствии с Регламентом направлять Учреждению с использованием средств защиты передачи данных (Vip Net):

-     протокол проверки реестров за отчетный период в соответствии с Приложением № 1 к договору.

-     неакцептованные СМО по результатам автоматизированной МЭК реестры  в установленном формате

-     акцептованные СМО реестры с рассчитанной стоимостью оказанной медицинской помощи в установленном формате.

-     протокол результата расчета стоимости реестров Учреждения, акцептованных СМО в соответствии с Приложением № 2 к договору.

 

3. Особые условия

 

3.1. Все реестры, прошедшие первичный автоматизированный контроль в отчетном месяце и акцептованные СМО участвуют в расчете стоимости медицинской помощи за отчетный период.  Реестры за помощь, оказанную в предыдущие месяцы, поступившие в текущем месяце, принимают участие в расчете стоимости за текущий отчетный период.

 

3.2 Учреждение должно предъявлять к оплате реестры  за прошлые периоды не позднее 3-х месяцев от даты оказания медицинской помощи, при этом сумма по дополнительным реестрам не может превышать 20% среднемесячного заработка медицинского учреждения.

 

3.3. Учреждение должно предъявлять к оплате реестры по стационарной помощи за случай госпитализации только после выбытия пациента из стационара.

3.4. Если выявлена ошибка в реестре за какой либо этап лечения, не принимается к оплате весь случай госпитализации, в Учреждение на исправление возвращаются реестры за весь случай госпитализации. После исправления Учреждение направляет для оплаты реестры за весь случай госпитализации повторно.

3.5. Консультации по вопросам  информационного взаимодействия сторон при осуществлении обязательств по настоящему договору предоставляются Учреждению по телефонам (3842) 36-24-42, 58-19-71

 

3.6. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

 

 

4. Изменение и прекращение договора

 

4.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены  по письменному соглашению Сторон и оформлены в виде дополнения.

4.2. Договор может быть расторгнут до окончания его действия при неисполнении одной из Сторон своих обязательств или по соглашению Сторон. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

 

5. Срок действия договора

 

5.1. Настоящий договор вступает в силу с 01.01.2009 г. и действует до 31.12.2009 г.

5.2. В случае если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора за 30 дней до момента его окончания, договор считается пролонгированным на тот же срок и на тех же условиях.

 

 

6. Юридические адреса сторон

 

6.1. Фонд  650000, г.Кемерово, ул. Красноармейская, 136, ИНН 4200000446 Территориальный фонд ОМС Кемеровской области, Сч. № ………………………………….., ГРКЦ ГУ Банка России по Кемеровской области г.Кемерово, БИК 043207001

 

6.2.Учреждение (адрес и реквизиты бюджетного счета)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 

 

Фонд                                                                       Учреждение

 

М.П.                                                                              М.П.

«___»______________200_г.                               «___»_______________200_г.

 


Приложение 1

к Договору ___- ЦО

 

Протокол

первичного автоматизированного контроля реестров

за оказанную медицинскую помощь

за _________________________

(отчетный месяц)

 

Код МУ:                        ____________________________________________          

Наименование МУ:       ____________________________________________

На дату:                         ____________________________________________

Передано:

Количество записей в файле pasp.dbf                  ________________________

Количество записей в файле med.dbf                  ________________________

 

Результаты первичного автоматизированного контроля:

Кол-во реестров, прошедших контроль:           

Амбулаторно- 

 Поликлиническая

Кол-во    

Стоимость

  СМО 1___________

§         прикрепленные, застрахованные на данной территории

§         прикрепленные, застрахованные на других территориях

§         неприкрепленные, застрахованные на других территориях

§         прикрепленные к другим поликлиникам территории

        …

СМО N___________

        …  

 

 

 Инообластные

 

 

 

Незастрахованные

 

 

 

 

 

Стационарная

 

Кол-во

реестров    

Стоимость

Кол-во

законч. случ.

Кол-во

к/дней

СМО 1___________

§         Застрахованные

      на территории

§         Иногородние

        …

СМО N___________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стациозамещающая

 

Кол-во

реестров    

Стоимость

Кол-во

законч. случ.

Кол-во

к/дней

СМО 1___________

        …

СМО N___________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кол-во реестров, не прошедших контроль:       

Вид помощи     

Кол-во 

реестров  

СМО___________

-Стационарная

 

-Амбулаторно-поликлиническая

 

-СЗТ

 

 

Информация об ошибках:

 

Код ошибки     

Наименование ошибки    

Кол-во ошибок

 

 

 

 


Приложение 2

к Договору ___- ЦО

 

Протокол

результатов расчета реестров

за оказанную медицинскую помощь

за _________________________

(отчетный месяц)

 

Код МУ:                        ____________________________________________          

Наименование МУ:       ____________________________________________

На дату:                         ____________________________________________

 

Принято к оплате:

 

Амбулаторно- 

 Поликлиническая

Кол-во    

Стоимость

  СМО 1___________

§         прикрепленные, застрахованные на данной территории

§         прикрепленные, застрахованные на других территориях

§         неприкрепленные, застрахованные на других территориях

§         прикрепленные к другим поликлиникам территории

        …

СМО N___________

        …  

 

 

 Инообластные

 

 

 

Незастрахованные

 

 

 

 Количество прикрепленных     __________________

Подушевой норматив               __________________

 

 

Стационарная

 

Кол-во

реестров    

Стоимость

Кол-во

законч. случ.

Кол-во

к/дней

СМО 1___________

§         Застрахованные

      на территории

§         Иногородние

        …

СМО N___________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стациозамещающая

 

Кол-во

реестров    

Стоимость

Кол-во

законч. случ.

Кол-во

к/дней

СМО 1___________

        …

СМО N___________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Приложение 3

К Приказу от _______ № ____

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ФОРМИРОВАНИЮ, СОГЛАСОВАНИЮ И КОРРЕКТИРОВКЕ

ТЕКУЩЕГО МЕСЯЧНОГО ПЛАНА МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

 

1. Инструкция по формированию, согласованию и корректировке текущего месячного плана медицинского учреждения (далее - Инструкция) разработана в соответствии с Тарифным соглашением в системе ОМС и регламентирует этап текущего (ежемесячного) планирования медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС Кемеровской области.

2. Текущий месячный план самостоятельно формируется медицинским учреждением с учетом объемов медицинской помощи, определенных утвержденным годовым планом-заданием медицинского учреждения, и утверждается территориальной согласительной комиссией. Если муниципальная согласительная комиссия утверждает квартальные показатели, медицинское учреждение формирует месячные планы самостоятельно в пределах согласованных квартальных показателей.

3. Текущий месячный план оформляется Протоколом для медицинского учреждения в целом (юридического лица) до начала расчета стоимости за отчетный период и представляется в ТФ ОМС (филиал). При отсутствии информации от медицинского учреждения используется Протокол предыдущего месяца. 

4. Корректировка плановых показателей Протокола отчетного периода допускается однократно до начала расчета стоимости за отчетный период. В этом случае последняя цифра в номере Протокола - "/2".

Корректировка плановых показателей Протокола отчетного периода осуществляется в пределах годовых показателей плана-здания. Сумма Протоколов за 12 месяцев должна быть равна годовому плану заданию (с учетом внесенных в течение года изменений). 

 

 

 

                            


ПРОТОКОЛ N ______

                             ТЕКУЩЕГО МЕСЯЧНОГО ПЛАНА

                                         НА __________ 200_ Г.

                                                  (месяц)

          ДЛЯ _________________________________________________

                         (код по справочнику ЛПУ и наименование ЛПУ)

 

1.     Амбулаторно-поликлиническая помощь

Поликлиника

Посещения

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего

 

 

 

2.     Стационаро-замещающие технологии

Профиль

СЗТ

ДСП

ДСС

СД

ЦАХ

Проле-чено

Стои-мость

Проле-чено

Стои-мость

Проле-чено

Стои-мость

Проле-чено

Стои-мость

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.     Стационарная помощь

3.1 Застрахованные на территории

Профиль

Экстренные

Плановые

Пролечен-ных

К-дни

Стои-мость

Пролечен-ных

К-дни

Стоимость

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего

 

 

 

 

 

 

3.2. Иногородние

Профиль

Пролеченных

К-дни

Стоимость

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего

 

 

 

 

3.3. Межтерриториальные центры и специализированные отделения

Профиль МСО

Пролеченных

К-дни

Стоимость

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего

 

 

 

 

4.     Для медицинских учреждений, участвующих в фондодержании

Показатель

Значение

Утвержденный бюджет фондодержателя  на месяц

 

Резерв СМО

 

Прикреплено застрахованных

 

 

 

 

Итого ____________________________ руб. ____ коп.

                         (сумма прописью)

Главный врач ___________________ __________ "__"_____ 200_ г. М.П.

                                            (Ф.И.О.)        (подпись)

 

СОГЛАСОВАНО:

 

Протокол  Муниципальной согласительной комиссии

N ________ от "__" ________ 200__ г.

 

Загрузка