Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Показатели деятельности

Итоги деятельности системы ОМС Кемеровской области за 2015 год и перспективные задачи на 2016 год

 

 

 

 

 

 

ИТОГИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2015 ГОД

 И ПЕРСПЕКТИВЫ РАБОТЫ

В 2016 ГОДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г.Кемерово, 2016 г.

 


Оглавление

Основные задачи, решаемые Территориальным фондом ОМС Кемеровской области   5

1....... Работа по учету и контролю за поступлением страховых взносов и платежей на ОМС.. 6

2....... Исполнение бюджета Территориального фонда ОМС.. 10

3....... Страховое поле ОМС Кемеровской области.. 14

4....... Реализация Территориальной программы обязательного медицинского страхования.. 17

5....... Централизованный расчет стоимости оказанной медицинской помощи.. 26

6....... Взаимодействие с территориальными фондами ОМС Российской Федерации.. 28

7....... Защита прав застрахованных по ОМС граждан.. 29

8....... Контрольно-ревизионная деятельность.. 34

9....... Нормативно-правовая деятельность.. 37

10..... Информатизация в системе ОМС.. 39

11..... Работа по обеспечению информационной безопасности в системе ОМС.. 41

12..... Освещение вопросов обязательного медицинского страхования в средствах массовой информации.. 43

13..... Перспективные задачи на 2016 год.. 44

 

 


 


Основные задачи, решаемые Территориальным фондом ОМС Кемеровской области

 

·        Обеспечение реализации Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

·        Обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

·        Обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

·        Достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

·        Достижение максимального охвата населения Кемеровской области обязательным медицинским страхованием;

·        Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

 

Миссия ТФОМС:

Помогать обеспечивать гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

 

 


  1. Работа по учету и контролю за поступлением страховых взносов и платежей на ОМС

 

Взаимодействие с Управлением Федеральной налоговой службой России по Кемеровской области (УФНС)

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 №129-ФЗ «О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей» ежедневно в ТФОМС из УФНС в форме электронных документов поступали сведения из единых государственных реестров по юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям (ЕГРЮЛ, ЕГРИП). Количество поступивших за год сведений составило более 94 тысяч. Осуществлялась ежедневная обработка и ввод полученной информации в подсистему «Регистр страхователей. Учет и мониторинг платежей», в результате:

·        поставлено на учет в ТФОМС 14 926 страхователей (в т.ч. 4 771 юридических лиц, 10 155 индивидуальных предпринимателей);

·        снято с учета 16 177 страхователей (в т.ч. 4 294 юридических лиц, 11883 индивидуальных предпринимателя).

По состоянию на 01.01.2016 количество состоящих на учете в ТФОМС юридических и физических лиц составило 112 945.

Рисунок 1

Структура страхователей, состоящих на учете в ТФОМС на 01.01.2016

 

Взаимодействие с Отделением Пенсионного Фонда России по Кемеровской области

         В соответствии с соглашением от 31.12.2010 об информационном обмене между Пенсионным Фондом РФ и Федеральным фондом ОМС в 2015 году Отделение Пенсионного Фонда России по Кемеровской области (ОПФР) передавало в ТФОМС сведения:

·        о платежах страхователей в ФФОМС – ежедневно;

·        о платежах на ОМС физических лиц – ежемесячно;

·        о регистрации (снятии с регистрационного учета) страхователей в ОПФР в качестве плательщиков страховых взносов, за исключением плательщиков, зарегистрированных в ЕГРЮЛ и ЕГРИП – ежемесячно;

·        данные расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС (по каждому плательщику) – ежемесячно.

Все сведения своевременно обрабатывались и вводились в Регистр страхователей и платежей. Информация о количестве сведений, поступивших из ОПФР, приведена в таблице.

Таблица 1

Сведения, поступившие из ОПФР за 2015 год

1. Платежи страхователей

501 897

2. Платежи физических лиц

286 078

3. Сведения о регистрации (снятии с регистрационного учета) страхователей, из них:

3 712

 - поставлено на учет в ТФОМС

1 541

 - снято с учета

2 171

4. Расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС

284 648

Всего записей

1 076 335

 

Взаимодействие с Управлением Федерального казначейства по Кемеровской области (УФК)

В соответствии с договором от 30.09.2013 об обмене электронными документами осуществлялось информационное взаимодействие между ТФОМС и УФК. За год из УФК принято около 3000 финансовых документов.

          Ежедневно осуществлялась обработка и ввод платежных документов в Регистр страхователей и платежей в разрезе плательщиков. Проводилась работа по уточнению вида и принадлежности платежей. За год оформлено и направлено в УФК 40 уведомлений об уточнении вида и принадлежности платежа. Формировалась сводная аналитическая информация о средствах, поступивших в бюджет ТФОМС по кодам бюджетной классификации. Ежемесячно проводилась сверка с УФК сумм доходов, перечисленных в бюджет ТФОМС. За 2015 год отклонений в суммах, отчисленных со счета УФК и поступивших в бюджет ТФОМС, нет.

         

Учет и контроль за поступлением страховых взносов на ОМС неработающего населения, субвенции ФФОМС и межбюджетных трансфертов

Администрирование доходов, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, является одной из функций ТФОМС. В соответствии с Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 14.03.2007 №68 страхователем неработающего населения Кемеровской области является Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (ДОЗН). В соответствии с действующим законодательством страхователь обязан ежемесячно не позднее 20 числа перечислять страховые взносы на ОМС в размере 1/12 годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренных на ОМС неработающего населения.

          В соответствии с Законом Кемеровской области от 12.12.2014 №118-ОЗ «Об областном бюджете Кемеровской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», размер страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащий перечислению в бюджет ФФОМС в 2015 году, составил 12 322,8 млн.руб. ТФОМС осуществлял учет и контроль перечисленных платежей. Страховые взносы на ОМС неработающего населения перечислялись ДОЗН ежемесячно в размере 1 026,9 млн.руб. без нарушений. План выполнен в полном объеме, в бюджет ФФОМС поступило 12 322,8 млн.руб., что на 2 718,7 млн.руб. или 28% выше уровня поступлений 2014 года.

          Своевременное и полное перечисление страховых взносов на ОМС неработающего населения является обязательным условием для направления в бюджет ТФОМС субвенции ФФОМС на финансовое обеспечение организации ОМС на территории Кемеровской области.

          Размер субвенции, предоставленной бюджету ТФОМС в 2015 году, установлен Федеральным законом от 01.12.2014 №387-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» и составил 26 205,4 млн.руб. Субвенция поступала ежемесячно в размере 2 183,8 млн.руб. Всего в 2015 году в бюджет ТФОМС поступило 26 253,4 млн.руб., в том числе из средств нормированного страхового запаса 48,0 млн.руб. Прирост по отношению к прошлому году составил 4 347,0 млн.руб. или 20%.

Рисунок 2

Динамика поступления средств на ОМС в 2013-2015 гг., млн.руб.

 

Рисунок 3

Сравнительные данные по перечислению средств на ОМС в бюджет ФФОМС и поступлению субвенции в 2015 году, млн.руб.

Надпись:

 

 

 26 253

 

 

24 521

 
 

 

 

 

 

 

 


Учет и контроль погашения задолженности на ОМС неработающего населения администрациями муниципальных образований

Одним из дополнительных источников финансирования здравоохранения Кемеровской области являются средства от погашения задолженности администраций городов и районов по страховым взносам на ОМС неработающего населения прошлых лет, взысканной по решениям Арбитражного суда Кемеровской области.

В 2015 году в бюджет ТФОМС администрациями муниципальных образований перечислено задолженности в размере 21,2 млн.руб. Остаток непогашенной задолженности на 01.01.2016 составляет 356,3 млн.руб.


  1. Исполнение бюджета Территориального фонда ОМС

 

Бюджет ТФОМС на 2015 год утвержден Законом Кемеровской области от 18.12.2014 №119-ОЗ с изменениями от 10.04.2015 №20-ОЗ, от 24.06.2015 №62-ОЗ, от 28.12.2015 №129-ОЗ. Бюджет на 2015 год утвержден с профицитом на начало года в размере 49,5 млн.руб., который направлен на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования 2015 года.

Внесение изменений в бюджет ТФОМС на 2015 год обусловлено уточнением сумм налоговых платежей, безвозмездных поступлений, субвенций и субсидий ФФОМС, суммы остатка средств на начало года, изменением показателей расходной части бюджета.

Основные плановые показатели бюджета ТФОМС на 2015 год:

·        доходная часть – 26 803,7 млн.руб.

·        расходная часть – 26 849,3 млн.руб.

Исполнение основных показателей бюджета ТФОМС за 2015 год:

·        доходная часть – 26 801,5 млн.руб. (исполнение 100,0%)

·        расходная часть – 26 811,6 млн.руб. (исполнение 99,9%)

Таблица 2

Доходная часть бюджета ТФОМС в 2015 году, млн.руб.

 Наименование показателя

План

Факт

Откл.

%

ОСТАТОК СРЕДСТВ НА НАЧАЛО ГОДА

49,5

49,5

-

 

ДОХОДНАЯ ЧАСТЬ БЮДЖЕТА

26 803,7

26 801,5

-2,2

100,0%

I. НАЛОГОВЫЕ И НЕНАЛОГОВЫЕ ДОХОДЫ

73,4

73,5

0,1

100,1%

Страховые взносы на обязательное социальное страхование

21,5

21,3

-0,2

98,8%

Доходы от размещения временно свободных средств

41,8

41,8

-

100,0%

Штрафы, санкции, возмещение ущерба

9,6

9,7

0,1

102,0%

Прочие неналоговые доходы

0,5

0,7

0,2

102,3 %

II. БЕЗВОЗМЕЗДНЫЕ ПОСТУПЛЕНИЯ

26 730,2

26 728,0

-2,2

100,0%

Межбюджетные трансферты областного бюджета

74,0

71,5

-2,5

96,7%

Межбюджетные трансферты ФФОМС

26 441,7

26 441,7

-

100,0%

Субвенции бюджету ТФОМС на выполнение переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий в сфере ОМС

26 253,4

26 253,4

-

100,0%

Межбюджетные трансферты на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, уезжающим на село

15,5

15,5

-

100,0%

Межбюджетные трансферты на дополнительное финансовое обеспечение Территориальных программ ОМС

172,8

172,8

-

100,0%

Прочие межбюджетные трансферты, передаваемые бюджетам ТФОМС

210,0

215,2

5,2

102,4%

Безвозмездные поступления от бюджетов городских округов

4,5

4,5

-

100,0%

Доходы бюджетов ТФОМС от возврата остатков субсидий и субвенций прошлых лет

-

1,1

1,1

-

Возврат остатков субсидий и субвенций прошлых лет

-

-6,0

-6,0

-

 

Общий объем поступлений в ТФОМС в 2015 году превысил уровень 2014 года на 13%. Соотношение между налоговыми и безвозмездными поступлениями в систему ОМС осталось практически на том же уровне.

Таблица 3

Структура поступлений в бюджет ТФОМС в 2013-2015 гг.

Период

Налоговые и неналоговые поступления

Безвозмездные поступления

2013 год

1,0%

99,0%

2014 год

0,4%

99,6%

2015 год

0,3%

99,7%

 

Таблица 4

Расходы ТФОМС в 2015 году, млн.руб.

Наименование

План

Факт

+/-

% исп.

РАСХОДНАЯ ЧАСТЬ БЮДЖЕТА

26 849,3

26 811,6

-37,7

99,9%

I. Здравоохранение

26 586,5

26 557,8

-28,7

99,9%

Расходы на финансирование Территориальной программы ОМС

26 118,2

26 043,3

-74,9

99,7%

Дополнительное финансовое обеспечение Территориальных программ ОМС в связи с изменением курсов валют при приобретении импортных лекарственных средств

172,8

172,8

-

100,0%

Межбюджетные трансферты областному бюджету на единовременные выплаты медицинским работникам

15,5

15,5

-

100,0%

Взаиморасчеты с ТФОМС других регионов

280,0

326,2

46,2

116,5%

II. Выполнение управленческих функций ТФОМС

262,8

253,8

-9,0

96,6%

 

99,1% средств, поступивших в бюджет ТФОМС, направлено на финансирование раздела «Здравоохранение», 0,9%  – на выполнение ТФОМС управленческих функций.

Расходы на финансирование Территориальной программы ОМС увеличились по сравнению с 2014 годом на 8,5%.

 

В 2015 году продолжалась работа, направленная на повышение эффективности использования финансовых средств и увеличение объема средств на финансирование ТПОМС за счет полученного процентного дохода от размещения временно свободных средств ТФОМС на депозитах кредитных организаций. Проведено 8 отборов заявок кредитных организаций на заключение договоров банковского депозита, приняли участие в отборах 17 кредитных организаций.

Получено и рассмотрено на соответствие установленным законодательством РФ требованиям 75 заявок. По итогам конкурсов заключен 31 договор банковского депозита.

Таблица 5

Сведения о размещении временно свободных средств ТФОМС в 2015 году

Период

Сумма размещения, млн.руб.

Срок депозита, дней

Средняя процентная ставка, %

Доход от размещения, млн.руб.

Январь-февраль

1 220

12

16,96

6,8

Февраль - март

1 280

11

15,31

5,9

Март - апрель

1 220

13

15,12

6,6

Апрель - май

1 100

14

14,67

6,3

Май - июнь

980

13

13,56

4,7

Июнь - июль

960

13

12,52

4,3

Июль-август

705

14

12,36

3,3

Ноябрь-декабрь

1 088

12

10,90

3,9

ИТОГО:

8 553

 

 

41,8

 

За все периоды размещения временно свободных ТФОМС на банковских депозитах нарушений кредитными организациями установленных требований не выявлено. В результате получен дополнительный доход на финансирование ТПОМС в размере 42 млн.руб., что в 1,3 раза больше суммы дохода, полученного от размещения временного свободных средств в 2014 году.

 

 


  1. Страховое поле ОМС Кемеровской области

 

Страховое поле ОМС Кемеровской области

По состоянию на 31.12.2015 численность застрахованных по ОМС в Кемеровской области составила 2 696 900 человек, по отношению к началу года число застрахованных увеличилось на 1481 человека. СМО Кемеровской области застрахованы 14915 инообластных жителей. Численность граждан Кемеровской области, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию, составляет 24 867 человек.

Охват страхованием по ОМС жителей Кемеровской области составил 98,96% от статистической численности населения области (на 01.01.2015 года 2 724 990 человек). По отношению к началу года уровень охвата страхованием увеличился на 0,38%.

На 31.12.2015 года в сфере ОМС Кемеровской области работали 3 страховые медицинские организации – ООО «Альфастрахование-ОМС» филиал «Сибирь» (89,8% страхового поля), ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Кемерово (5,3%) и ЗАО СМК «Сибирский Спас-Мед» (4,9%).

В структуре застрахованных работающие граждане составили 39% (1 052 385 чел.), неработающие граждане 61% (1 644 429 чел.).

В течение 2015 года проводилась работа с бланками временных свидетельств и полисов единого образца, которые учитывались как бланки строгой отчетности. За 2015 год в ТФОМС поступило 591 981 полисов единого образца в виде бумажных бланков. Всего с 01.05.2011 в ТФОМС поступило 1 867 373 полиса единого образца. 69,2% от общей численности застрахованных на 01.01.2016 обратились за получением полисов единого образца.

 

Работа над актуальностью Регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц

В отчетном году в постоянном режиме проводилась работа по актуализации Регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц Кемеровской области (далее – РСЕРЗЛ). Ежемесячно проводился анализ ошибок, зафиксированных в РСЕРЗЛ, полученная информация направлялась в СМО.

На 31.12.2015 года в РСЕРЗЛ зафиксировано 10 954 ошибки, что на 687 больше, чем на начало года. Основные виды ошибок:

·        «двойники»-физические лица – 86 человек (-64 человека по сравнению с началом года);

·        отсутствие сведений о документах, удостоверяющих личность – 10 814 (+785 человек по сравнению с началом года);

·        повторяющиеся паспортные данные – 50 (-37 по сравнению с началом года);

·        ошибки в идентификационных реквизитах застрахованных.

В 2015 году впервые анализировалась информация по повторяющимся СНИЛС, что позволило выявить потенциальных «двойников» - физических лиц в РСЕРЗЛ.

Согласно Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования между ТФОМС и СМО во избежание некорректности персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в регистрах СМО, а также соблюдения своевременности предоставления СМО сведений о застрахованных лицах и их изменениях, проводилась претензионная работа по фактам выявленных нарушений:

·        соблюдение сроков предоставления информации о застрахованных лицах и сведениях об их изменении в ТФОМС;

·        достоверность внесения сведений о застрахованных лицах в регистры СМО;

·        соблюдение СМО порядка выдачи полисов ОМС единого образца и временных свидетельств застрахованным лицам.

В результате этой работы к СМО предъявлено 12 претензий на общую сумму штрафных санкций 39 000 руб. На расчетный счет ТФОМС поступили 36 000 руб., одна претензия была отозвана.

В 2015 году осуществлялась работа по выявлению сведений об умерших гражданах в реестрах пролеченных больных. По результатам проведенной работы с МО снята сумма 396 350 руб.

 

Работа с ходатайствами, полученными от МО

Продолжалась работа с ходатайствами от МО об идентификации (регистрации) граждан в качестве застрахованных. В 2015 году количество ходатайств увеличилось по отношению к 2014 году на 14%, количество ходатайств об идентификации граждан, застрахованных в иных субъектах РФ, увеличилось на 2%.

В процессе работы по идентификации проводилась постоянная информационно-разъяснительная работа с пролеченными, оказывалась консультативная помощь по вопросам организации ОМС, осуществлялось взаимодействие с ТФОМС регионов РФ. Кроме того, актуализировался РСЕРЗЛ Кемеровской области.

Всего получено 6 803 ходатайства об идентификации (регистрации) граждан в качестве застрахованных лиц, из них:

·        идентифицированы как застрахованные 4 302 чел. (в том числе 3042 чел. (71%) застрахованы в других субъектах РФ);

·        направлено на страхование 313 сведений о пролеченных гражданах;

·        не идентифицированы 2188 чел. (основные причины – отсутствие документа, удостоверяющего личность, категории граждан, не подлежащие страхованию по ОМС).

 

Работа по увеличению охвата страхованием населения области

В 2015 году из Управления ЗАГС Кемеровской области регулярно поступали сведения об актовых записях о рождении. За 2015 год проверено 23 874 записи. В результате сверки сведений с РСЕРЗЛ установлено:

·        23 371 (98,1%) новорожденный ребенок застрахован, из них 12 (0,1%) с ошибками в идентификационных реквизитах;

·        241 (1%) не подлежат страхованию в связи с отсутствием необходимых документов;

·        66 (0,2%) застрахованы в иных субъектах РФ;

·        64 (0,2%) умершие по сведениям Управления ЗАГС;

·        132 (0,5%) ребенка не застрахованы.

Родители всех незастрахованных детей проинформированы о необходимости получения полиса ОМС на ребенка. По итогам проведенной работы 72 детям (54,5%) оформлены полисы ОМС.

 

Для реализации осужденными гражданами права на выбор страховой медицинской организации через представителя застрахованного лица ТФОМС взаимодействовал с исправительными учреждениями ГУФСИН по Кемеровской области.

За 2015 год из исправительных учреждений получено 3126 сведений. В результате проведенной работы по установлению факта страхования осужденных определено, что 2337 осужденных (74,8%) застрахованы по ОМС, сведения о них направлены в СМО для актуализации регистров застрахованных.

Сведения о 789 незастрахованных осужденных (25,2%), направлены в СМО, работающие на территории Кемеровской области, для обеспечения их полисами единого образца через представителей.

 

Анализ информации о системе ОМС, представленной на сайтах СМО и МО, на стендах в МО

Регулярно анализировались официальные сайты СМО Кемеровской области на соответствие требованиям п.9 статьи 14 ФЗ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», главе 13 Правил ОМС.

Также анализировалось наполнение сайтов МО Кемеровской области, входящих в реестр МО, на соответствие требованиям действующего законодательства. В МО направлялись письма о найденных несоответствиях.


  1. Реализация Территориальной программы обязательного медицинского страхования

 

Территориальная программа обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – Территориальная программа ОМС) является частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и утверждена Законом Кемеровской области от 29.12.2014 №146-ОЗ (в ред. от 28.12.2015) «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».

Формирование Территориальной программы ОМС в 2015 году осуществлялось в соответствии с постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 №1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» и письмом Минздрава России от 12.12.2014 №11-9/10/2-9388 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».

Утвержденная стоимость Территориальной программы ОМС составляет 26 833,8 млн.руб. или 71% от общей стоимости программы государственных гарантий на 2015 год (стоимость программы госгарантий на 2015 год – 37 568,4 млн.руб.)

Рисунок 4

Динамика финансового обеспечения территориальной программы ОМС, млн.руб.

 

В целях реализации Территориальной программы ОМС медицинскими организациями Кемеровской области (далее – МО) Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС утверждает план объемных и финансовых показателей деятельности МО по оказанию медицинской помощи. Показатели формируются с учетом потребности населения в медицинской помощи, половозрастной структуры и заболеваемости населения.

На конец 2015 года в реализации Территориальной программы ОМС участвовало 180 МО, имеющих статус юридического лица, из них:

·        107 муниципальных организаций, в том числе 10 ССМП, 18 районных больниц;

·        5 федеральных МО, в том числе 1 ФАНО, 1 МВД РФ, 1 ФСИН по КО, 1 ФМБА, 1 Министерство труда и социальной защиты РФ;

·        20 организаций областного подчинения, из них 9 кожно-венерологических диспансеров;

·        1 общественная организация г. Новокузнецк – Кемеровская региональная общественная организация «Центр реабилитации инвалидов и ветеранов»;

·        5 МО, подведомственных ОАО «РЖД»;

·        42 частные МО:

-       в г.Березовский ООО «Травмпункт»;

-       в г.Кемерово 16 МО: ООО «Медэк», ООО «Медицинская Практика», ООО «Сибирское здоровье», ООО «Кузбасская медицинская корпорация», ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья», ООО «АМИТА, ООО «Медицинский Центр «Надежда», ООО «Современные медицинские технологии», АО Медико-санитарная часть «Центр здоровья «Энергетик», ОАО «Кокс», АНО «Диагностический центр женского здоровья «Белая роза»», МЧУ ДПО «Нефросовет», ООО «Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем – Кемерово», ООО «АВРОРА», ООО «Медицинский центр «Мегаполис», ООО «Медицинская корпорация «Медсанчасть Кузбасс»;

-       в г.Киселевск 3 МО: ООО «ЛеОМеД», ООО поликлиника «Медицинский центр», ООО «Амбулаторно-поликлинический центр «Регион-Мед»;

-       в г.Новокузнецк 8 МО: ООО «Медицинский центр «Спас 03», ООО «ЧВП «Домашний врач», ООО «Медика», ООО «Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем – Новокузнецк», ООО «Медиа-Сервис», ООО «Валеомед», ООО МЦ «ПрофМед», ООО «Диагноз+»;

-       в г.Осинники ЗАО «Фамилия»;

-       в г.Прокопьевск 10 МО: ООО «Клиника медицинских осмотров», ПАО Санаторий «Прокопьевский», ООО «ЛеОКон», ООО «Лео-М», ООО «Центр лучевой диагностики», ООО «Медицинская практика», OOO «Лабораторная диагностика», ООО «Центр реабилитации и восстановления», ООО «Медицинский центр «Орбита здоровья», ООО «Женская консультация»;

-       в г.Юрга 2 МО: ООО «Общая (групповая) врачебная практика», ООО «Медицинский центр «Здоровье»;

-       в Топкинском районе ООО «Городская поликлиника».

 

Состав МО системы ОМС на конец 2015 года:

·        97 больничных учреждений, в том числе 4 из них заключили договор на оказание только амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;

·        51 амбулаторно-поликлиническое учреждение;

·        11 ССМП;

·        21 стоматологическая поликлиника.

Оказание стационарозамещающей помощи в 2014 году в области обеспечивали 235 дневных стационаров.

 

В 2015 году в сфере ОМС перестали работать 7 медицинских организаций:

·        МАУ «Оздоровительный центр «Солнечный» г.Междуреченск;

·        6 частных медицинских организаций:

-        в г.Кемерово 5 МО: ООО «Стоматологический центр», ООО «Блеск», ООО «Блеск-2», ООО «Кузбасский офтальмологический центр»;

-       в г.Юрга 2 МО: ООО «Блеск» и Поликлиника профилактической медицины ООО «Био-Мед».

 

Для реализации Территориальной программы ОМС на 2015 год дополнительно заявились 16 медицинских организаций:

·        3 инообластные МО: КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г.Красноярск, ФГБУЗ «Клиническая больница №122 имени Л.Г.Соколова Федерального медико-биологического агентства» г.Санкт-Петербург, ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л.Цивьяна» Минздрава России;

·        13 частных МО:

-       в г.Кемерово 4 МО: ООО «Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем – Кемерово», ООО «Аврора», ООО «Медицинский центр «Мегаполис», ООО «Медицинская корпорация «Медсанчасть Кузбасс»;

-       в г.Киселевск 2 МО: ООО поликлиника «Медицинский центр», ООО «Амбулаторно-поликлинический центр «Регион-Мед»;

-       в г.Новокузнецк 5 МО; ООО «Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем – Новокузнецк», ООО «Медиа-Сервис», ООО «Валеомед», ООО МЦ «ПрофМед», ООО «Независимая лаборатория»;

-       в г.Прокопьевск ООО «Медицинский центр «Орбита здоровья»;

-       в Топкинском районе ООО «Городская поликлиника».

 

В течение 2015 года произошла реорганизация МО, повлекшая следующие изменения в реестре МО:

·        в г.Новокузнецк: МБЛПУ «Городская больница №26» и МБЛПУ «Городская стоматологическая поликлиника №6» вошли в состав МБЛПУ «Городская клиническая больница №5»; МБЛПУ «Родильный дом №2» и МБЛПУ «Клинический родильный дом №3» вошли в состав МБЛПУ «Зональный перинатальный центр;

·        в г.Белово МБУЗ «Городская инфекционная больница №3» вошла в состав МБУЗ «Городская больница №2»;

·        в г.Анжеро-Судженск МАУЗ Анжеро-Судженского городского округа «Стоматологическая поликлиника» вошла в состав МАУЗ Анжеро-Судженского городского округа «Центральная городская больница»;

·        в г.Киселевск МБУ «Городская больница №1» и МБУ «Городская больница №2 объединились, создав новое юридическое лицо МБУ «Центральная городская больница»;

·        прекратили свою деятельность:

-       в г.Березовский 2 МО: ООО «Поликлиника №4» и ООО «Центр здоровья СДС»;

-       в г.Новокузнецк ООО «Независимая лаборатория»;

·        в системе ОМС стали работать вновь созданные юридические лица:

-       в г.Березовский МАУЗ «Городская поликлиника №4»;

-       в г.Новокузнецк ООО «Диагноз+»;

-       в г.Прокопьевск ООО «Женская консультация».

 

В рамках Территориальной программы ОМС оказывалась первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь в пределах объемов, утвержденных в планах МО.

Объемы медицинской помощи рассчитывались на основе федеральных нормативов объемов медицинской помощи по профилям отделений стационара и врачебным специальностям в амбулаторно-поликлинических учреждениях с учетом особенностей половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости населения Кемеровской области.

 

Таблица 6

Объемы медицинской помощи по условиям ее предоставления

Виды медицинской помощи

Федеральный норматив с учетом поло-возрастной структуры населения

Норматив в ТПОМС

Факт

Выполнение ТПОМС, %

Стационарная помощь

- случаи госпитализации на 1 застрахованного

0,175

0,175

0,179

102%

Амбулаторная помощь

- посещения с профилактической целью на 1 застрахованного

2,34

2,34

3,21

137%

- посещения по неотложной медицинской помощи на 1 застрахованного

0,5

 

0,5

0,51

102%

- обращения по заболеванию на 1 застрахованного

1,95

 

1,95

1,64

84%

Дневные стационары

 - пациенто-дни на 1 застрахованного

0,57

0,57

0,69

120%

Скорая медицинская помощь

- вызовы на 1 застрахованного

0,318

0,316

0,301

95%

 

В 2015 году в МО Кемеровской области в рамках Территориальной программы ОМС бесплатно получили стационарную медицинскую помощь свыше 480 тыс.чел. (в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь – свыше 6,5 тыс.чел.), медицинскую помощь в дневных стационарах всех типов – более 207,5 тыс.чел. (в том числе в ведомственных и частных МО – около 8 тыс.чел.), амбулаторно-поликлиническими учреждениями выполнено более 23832 тысяч посещений.

Таблица 7

Показатели по стационарной помощи

Показатели

2013 год

2014 год

2015 год

Койко-дней на 1 застрахованного

1,84

1,87

1,77

Уровень госпитализации на 1 застрахованного

0,191

0,188

0,179

Оборот койки

34,8

33,9

33,2

Пролечено больных

 

 

 

 план

469 509

478 544

470 536

 факт

506 519

501 861

480 152

 %

108%

105%

102%

из них ВМП

 

 

 

 план

 

5 950

6 576

 факт

 

5 893

6 574

 %

 

99%

100%

Средняя длительность лечения по плану, дней

9,6

9,9

9,9

Пролечено плановых больных

129 043

142 918

140 035

 

Количество пролеченных больных в круглосуточном стационаре в динамике с 2013 года уменьшилось на 5%, в то же время число пролеченных больных в плановой форме увеличилось на 8,5%. В 2015 году доля плановых больных в общем числе пролеченных составила 29%.

Таблица 8

Показатели по амбулаторно-поликлинической помощи

Показатели

2013 год

2014 год

2015 год

Посещения

 

 

 

 план

23 058 803

23 206 880

23 408 114

 факт

23 254 792

23 487 545

28 832 444

 %

101%

101%

102%

Посещения в центрах здоровья

43 657

47 234

47 976

Доля посещений с профилактической целью

0,32

0,36

0,36

Число посещений на 1 застрахованного

8,76

8,81

8,87

Пролечено больных в ДС

 

 

 

 план

163 420

180 404

204 951

 факт

161 072

183 432

207 515

 %

99%

102%

101%

Пациенто-дней

 

 

 

 план

1 385 771

1 494 410

1 532 380

 факт

1 399 146

1 579 658

1 841 542

 %

101%

106%

120%

Среднее пребывание

8,7

8,6

8,9

Пациенто-дней на 1 застрахованного

0,50

0,59

0,69

 

В сравнении с 2013 годом увеличилось число посещений с профилактической целью, их доля в общем объеме посещений увеличилась с 32% в 2013 году до 36% в 2015 году.

Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи рассчитывались на основе федеральных нормативов финансовых затрат по видам помощи с учетом коэффициентов дифференциации, рассчитанных в соответствии с постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 №462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования».

Информация о территориальных нормативах финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в 2013-2015 годах приведена на рисунках.

 Рисунок 5

Динамика территориальных нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, руб.

 

Рисунок 6

Динамика территориальных нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, руб.

 

Расходы на финансирование Территориальной программы ОМС в 2015 году составили 26 542,3 млн.руб. (99,9% от годового плана).

Таблица 9

Показатели финансирования МО страховыми медицинскими организациями в 2015 году, млн.руб.

Сальдо на 01.01.15

«+» аванс,

«-» задолж.

План

Принято к оплате

Уровень испол-нения %

Фактически перечис-лено в МО

Уровень финансирования к принято к оплате, %

Сальдо на 01.01.16

«+» аванс,

 «-» задолж.

- 149,4

25 924,2

25 542,2

98,5%

25 632,4

100,4%

- 59,2

СМО оплатили медицинскую помощь, оказанную МО застрахованным гражданам, на 100,4% от принятых к оплате счетов с учетом задолженности на 01.01.2015.

Информация о плановой и фактически сложившейся в 2013-2015 годах структуре затрат.

Рисунок 7

Нормативная структура затрат по видам помощи, %

 

Рисунок 8

Фактическая структура затрат по видам помощи, %

 

В соответствии с Федеральным Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ и приказом ФФОМС от 18.11.2014 №200 «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» структура тарифов на оплату медицинской помощи установлена в соответствии с Территориальной программой ОМС и в части базовой программы ОМС включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в МО лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в МО), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников МО, установленное законодательством РФ, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тыс.руб. за единицу.

Рисунок 9

Фактически сложившиеся расходы МО в динамике за 2013 – 2015 гг. (млн.руб.)

В целях реализации Указа Президента РФ от 07.05.2012 №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» доля фонда оплаты труда медицинских работников в финансовых средствах, перечисленных СМО по предъявленным счетам на медицинскую помощь, ежегодно увеличивается.

 

 


  1. Централизованный расчет стоимости оказанной медицинской помощи

 

В 2015 году ТФОМС осуществлял централизованную обработку реестров, предоставляемых медицинскими организациями, и расчет стоимости оказанной медицинской помощи.

Взаимодействие субъектов, участвующих в централизованном расчете стоимости оказанной медицинской помощи, регламентировалось Тарифным соглашением в системе ОМС на 2015 год, Регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, Форматом передачи данных о случаях оказания медицинской помощи, Перечнем проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля при централизованной обработке.

В расчетах 2015 года участвовало 26,4 млн. случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате МО. Оплачено по стационарной помощи 13 032 млн.руб., по амбулаторной помощи 8 248 млн.руб., по медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, 2 307 млн.руб., по скорой помощи 1 681 млн.руб.

Рисунок 10

Оплата по видам помощи, %

С целью своевременного отслеживания фактических показателей объемов и стоимости медицинской помощи на официальном сайте ТФОМС ежемесячно публиковались формы отчетности для МО.

В 2015 году особое внимание уделялось повышению уровня информированности специалистов МО. В разделе «Централизованный расчет стоимости медицинской помощи» профессиональной части сайта ТФОМС публиковался свод изменений в централизованной обработке реестров и расчете стоимости медицинской помощи на текущий финансовый год. Разработан новый сервис «Заявки МО на обучение», который позволяет специалистам МО выбрать интересующую их тему для индивидуального обучения по вопросам расчетов за медицинскую помощь.

Основными проблемами при централизованном расчете по-прежнему остаются нарушения и недоработки со стороны ряда МО:

·        несвоевременно обновляется программное обеспечение в соответствии с изменениями нормативных документов;

·        не осуществляется обработка результатов контроля;

·        допускается некорректное планирование объемов медицинской помощи.

Централизованный расчет стоимости медицинской помощи производится по единым для всех участников принципам и соответствует нормам, предусмотренным в тарифном соглашении в системе ОМС Кемеровской области. Данная технология позволяет оценить потребление медицинской помощи и планировать направления развития здравоохранения Кемеровской области.

 

 


  1. Взаимодействие с территориальными фондами ОМС Российской Федерации

 

Одним из важных условий обеспечения застрахованным гражданам доступности к получению медицинской помощи на всей территории РФ является осуществление финансовых расчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам РФ за пределами территории страхования.

В рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи ТФОМС Кемеровской области ежегодно осуществляет взаимодействие с 85 ТФОМС других регионов

За 2015 год ТФОМС Кемеровской области получено от ТФОМС других регионов реестров на сумму 344,4 млн.руб., отказано в оплате реестров по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной медицинской помощи на сумму 25,8 млн.руб. Перечислено на оплату медицинской помощи 326,2 млн.руб.

Сумма счетов ТФОМС Кемеровской области, выставленных в адрес других ТФОМС, составила 222,6 млн.руб., получено мотивированных отказов в оплате реестров на сумму 5,2 млн.руб. Поступило средств по предъявленным счетам в размере 215,1 млн.руб.

Наибольшая доля затрат приходится на следующие регионы:

·        Томская область – 31,2%

·        Новосибирская область - 18,8%

·        г.Москва - 11,7%

·        Красноярский край - 6%

·        Алтайский край - 5,7%.

Наибольшая сумма средств поступила в ТФОМС Кемеровской области от следующих территорий:

·        Алтайский край - 18,2%

·        Новосибирская область - 13,5%

·        Республика Хакасия - 11,5%.

В течение 2015 года ТФОМС проводил постоянную работу по анализу ситуации по межтерриториальным расчетам с целью оптимизации расходов за лечение жителей Кемеровской области за ее пределами.

 

 


  1. Защита прав застрахованных по ОМС граждан

 

Одной из основных задач ТФОМС и СМО, работающих в системе ОМС, является обеспечение прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи по Территориальной программе ОМС.

В 2015 году в системе ОМС Кемеровской области зарегистрировано 780 тыс. обращений, что составило 101% к 2014 году (775 тыс.).

70% устных обращений в 2015 году поступили по телефонам «горячей линии» (2014 г. – 67%).

В структуре всех обращений 77 жалоб составили 0,01% (69% к 2014 г.), заявления о страховании по ОМС – 84% или 655 тыс. (101% к 2014 г.), обращения за консультацией – 16% или 125 тыс. (99% к 2014 г.).

Из 77 поступивших жалоб по результатам рассмотрения обоснованными признаны 22 или 29% (2014 г. – 11 или 10%).

Обоснованные жалобы составили 0,003% (2014 г. – 0,001%) от количества зарегистрированных обращений. К уровню 2014 г. количество обоснованных жалоб выросло в 2 раза.

Таблица 10

Структура обоснованных жалоб граждан в динамике за 2014-2015 гг.

№п/п

Причины обоснованных обращений

Кол-во причин обоснованных жалоб (абс.)

% от общего количества причин

Обоснован-

ность, (%)

 

2014

2015

2014

2015

2014

2015

1

Взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС

1

7

9,1

32,0

4,5

100,0

2

Качество медицинской помощи

10

15

90,9

68,0

14,3

27,3

 

ИТОГО:

11

22

100,0

100,0

9,8

28,6

 

Среди обоснованных, жалобы, связанные с качеством медицинской помощи, составили 68% (2014 г. – 91%). Обоснованность жалоб на качество – 27% (2014 г. – 14%). В сравнении с 2014 годом отмечен рост обоснованных жалоб на качество в 1,5 раза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 11

Динамика жалоб на качество медицинской помощи на 100 тыс. населения за 2013-2015.

 

 

 

 

 

 

 

Доля обоснованных жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС составила 32% (2014 г. – 9%). Обоснованность жалоб на платность 100% (2014 г. – 5%). В сравнении с 2014 годом отмечен рост обоснованных жалоб на взимание средств за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в 7 раз.

Рисунок 12

Динамика жалоб на платность по ОМС на 100 тыс. населения за 2013-2015.

 

Нарушение прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи допустили:

·        МО ведомственной подчиненности:

НУЗ «Узловая больница на ст.Белово ОАО «Российские железные дороги» 2 жалобы;

·        МО областного уровня:

ГБУЗ Кемеровской области «Областной клинический онкологический диспансер» 2 жалобы,

ГБУЗ Кемеровской области «Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница восстановительного лечения» 1 жалоба;

·        МО федерального уровня:

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации 2 жалобы.

В 2015 году ТФОМС и СМО Кемеровской области проводили работу по возмещению расходов на оплату оказанной застрахованному лицу медицинской помощи вследствие причинения вреда его здоровью. За отчетный период по составленным 172 регрессным искам к причинителям вреда здоровью застрахованных лиц восстановлены средства ОМС на сумму 935 тыс.руб. или 131% к уровню 2014 года (712 тыс.руб.)

Таблица 11

Возмещение расходов на оплату медицинской помощи по регрессным искам

за 2013-2015 гг.

Регрессные иски

Количество исков

Сумма, тыс.руб.

2013 год

2014 год

2015 год

2013 год

2014 год

2015 год

Всего:

160

88

172

908

712

935

ТФОМС

104

68

160

557

629

855

СМО

56

20

12

351

83

80

 

За 2015 год в системе ОМС на этапах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи проверено 265 тыс. страховых случаев (2014 г. – 364 тыс.). По условиям оказания медицинской помощи сложилась следующая структура экспертиз:

·        амбулаторно-поликлиническая помощь – 49% (2014 г. – 61%);

·        стационарная помощь – 27% (2014 г. - 22%);

·        стационарозамещающая помощь – 10% (2014 г. - 6%);

·        скорая медицинская помощь – 14% (2014 г. - 11%).

В 2015 году в структуре страховых случаев, отобранных СМО для экспертного контроля, экспертиза качества медицинской помощи составила 38%, медико-экономическая экспертиза – 62% (2014 г. - 35% и 65% соответственно). При проведении экспертизы качества медицинской помощи целевая экспертиза составила 7% от числа экспертных случаев, плановая – 93%.

По жалобам застрахованных лиц проведено 195 целевых экспертиз, что на 25% меньше, чем в 2014 году, и составило 2% от всех проведенных целевых экспертиз (2014 г. – соответственно 260 и 12%).

Показатель количества МЭЭ и ЭКМП на 10 000 застрахованных за 2015 год равен 984 (2014 г. – 1350). Уровень выявляемых при МЭЭ и ЭКМП нарушений составил 24% (2014 г. – 25%).

         Уровень нарушений при ЭКМП – 33% (2014 г. 26%). Основные нарушения, выявляемые при проведении контроля качества медицинской помощи:

·        нарушения при оказании медицинской помощи – 55% (2014 г. – 51%), в т.ч. невыполнение стандартов и порядков оказания медицинской помощи – 82%, необоснованное назначение лекарственной терапии – 11%, несоблюдение сроков оказания медицинской помощи – 4%, нарушения, связанные с госпитализацией – 3%;

·         дефекты оформления первичной медицинской документации – 45% (2014 г. – 49%), в т.ч. непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин – 6%.

Такие нарушения, как ограничение доступности медицинской помощи, нарушение врачебной этики и деонтологии, нарушения информированности застрахованных лиц составили менее 0,2%.

         При проведении экспертизы в 2014 и 2015 годах также уделялось внимание случаям лечения по Территориальной программе ОМС, необоснованно оплаченным за счет личных средств граждан. Динамика подобных нарушений на 100 тыс. застрахованных показана на рисунке.

Рисунок 13

Динамика количества нарушений в части взимания средств за медицинскую помощь по Территориальной программе ОМС на 100 тыс. застрахованных по результатам МЭЭ и ЭКМП, 2013-2015 гг.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В 2015 году в сфере ОМС проведен медико-экономический контроль 8,2 млн. счетов по случаям лечения, включенным в реестры счетов. При этом нарушения при проведении медико-экономического контроля выявлены в 0,01% случаев (2014 г. – 0,1%).

 

 

Рисунок 14

Основные нарушения, выявленные при проведении медико-экономического контроля

 

Сумма средств, направленная в МО за оказанные медицинские услуги, составила 25,8 млрд. руб. или 111% к 2014 году.

По результатам МЭК реестров, МЭЭ и ЭКМП сумма оплаты по счетам МО уменьшена на 137,3 млн.руб., что составило 103% к 2014 году (2014 г. – 133 млн.руб.) или 0,5% от предъявленных к оплате счетов.

Снятые СМО по результатам экспертизы средства направлены:

·        на оплату медицинских услуг – 73% или 99,7 млн.руб.,

·        на формирование собственных средств СМО – 27% или 37,6 млн.руб., из которых 6,3 млн. руб. (16,7%) направлены на оплату труда внештатных экспертов качества медицинской помощи.

 

 


  1. Контрольно-ревизионная деятельность

 

ТФОМС Кемеровской области осуществляет проверки в СМО и медицинских организациях, работающих в системе ОМС.

В 2015 году в СМО проводились проверки целевого использования средств ОМС и проверки по установлению причин недостатка целевых средств.

В МО проводились проверки целевого и эффективного использования средств ОМС, во время которых также оценивался уровень среднемесячной оплаты труда в текущем году относительно уровня предыдущего года.

В 2015 году продолжилось освоение раздела проверок «Оценка эффективности использования средств ОМС» в МО, внедренного в 2014 году. Проводился более глубокий анализ расходов МО на предмет эффективности использования средств ОМС.

Таблица 12

Информация о проверках, проведенных в 2015 году

Вид проверки

Количество проверок

План

Факт

Целевое использование средств ОМС в СМО

3

3

Целевое и эффективное использование средств ОМС в МО

 из них:

 - проверки эффективности использования средств ОМС

 - проверки среднемесячной заработной платы в 2015 году к уровню 2014 года

92

 

 

92

 

71

74

Тематические проверки по обращениям граждан, запросам прокуратуры, ДОЗН

0

6

Контрольные проверки по устранению нарушений, выявленных ранее в МО

0

1

Недостаток целевых средств в СМО

0

21

ИТОГО:

95

123

 

         План перевыполнен за счет проведения внеплановых тематических и контрольных проверок в МО, а также проверок СМО ввиду недостатка целевых средств на оплату медицинской помощи.

 

Проверки целевого использования средств ОМС страховыми медицинскими организациями

         В 2015 году нецелевого использования средств ОМС в СМО не выявлено. Остатков невосстановленных средств, по состоянию на 01.01.2016 не имеется.

 

Проверки целевого использования средств ОМС медицинскими организациями

В 2015 году сумма выявленного нецелевого использования средств, выделенных на реализацию территориальной программы ОМС, составила 6 669,0 тыс.руб. Средства восстановлены в полном объеме, медицинскими организациями, допустившими нарушения, уплачены штрафы.

Основные направления нецелевого использования средств ОМС в МО:

·        расходы на другие организации и отделения, не входящие в систему ОМС – 50,2% от суммы выявленных средств;

·        расходы, не включенные в структуру тарифа по ОМС - 37,4%;

·        расходы на медикаменты для сотрудников МО – 4,6%;

·        заработная плата сотрудникам за невыполненный объем работы – 3,8%;

·        медикаменты и расходный материал, не включенные в перечень ЖНВЛП – 1,3%;

·        расходы на детские новогодние подарки – 1,0%;

·        расходование средств при отсутствии подтверждающих документов – 0,8%;

·        финансирование структурных подразделений МО, финансируемых из иных источников – 0,5%;

·        оплата собственных обязательств (долгов), не связанных с деятельностью по ОМС – 0,39%;

·        расходование средств сверх норм, установленных соответствующими министерствами, ведомствами – 0,01%.

Таблица 13

Информация о нецелевом использовании средств, тыс.руб.

Остаток невосстановленных средств на 01.01.2015

Выявлено нецелевое использование средств

Восстановлено с учетом переходящих остатков

Остаток невосстановленных средств на 01.01.2016

1 401,5

6 669,0

8 070,5

-

        

В 2015 году все средства ОМС, израсходованные не по целевому назначению, в том числе переходящие с 2007 года остатки, восстановлены в полном объеме.

 

Проверки эффективности использования средств ОМС в медицинских организациях

В 2015 году проведены проверки эффективности использования средств ОМС в 71 медицинской организации, из них в 55 выявлено неэффективное использование средств ОМС в сумме 36 603,3 тыс.руб.

Основные направления неэффективного использования средств ОМС в МО:

·        неэффективное использование средств при выплате заработной платы – 28,4% от суммы выявленных средств;

·        нецелевое использование средств ОМС – 18,2%;

·        различные виды санкций – 16,8%;

·        приобретение лекарственных препаратов и продуктов питания по завышенным ценам в сравнении со средними потребительскими ценами – 9,5%;

·        превышение среднемесячных запасов лекарственных препаратов и продуктов питания – 9,1%;

·        упущенная возможность экономии расходов на коммунальные услуги – 7,0%;

·        необоснованная или просроченная дебиторская задолженность – 6,3%;

·        неэффективное использование средств при приобретении ГСМ – 2,7%;

·        списание продуктов питания по причине порчи, истечения срока годности – 1,6%;

·        другие направления – 0,4%.

 

Проверки уровня среднемесячной оплаты труда в МО в 2015 году к уровню 2014 года

Проведены проверки в 74 медицинских организациях, в 34 из них отмечено снижение уровня заработной платы. Информация передана в ФФОМС.

Основные причины снижения заработной платы в 2015 году:

·        низкий удельный вес стимулирующих выплат в 2015 году;

·        увеличение среднесписочной численности в условиях сохранения дохода и ФОТ;

·        длительный период нетрудоспособности, отпуск без сохранения заработной платы, неполная рабочая неделя;

·        выполнение задания ниже 100%.

 

Проверки СМО по установлению причин недостатка целевых средств для оплаты медицинской помощи

         В 2015 году проведена 21 проверка по установлению причин недостатка целевых средств для оплаты медицинской помощи в двух СМО. Запрашиваемые суммы обоснованы. Оснований для отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса не установлено.


  1. Нормативно-правовая деятельность

 

Нормативно-правовая деятельность Фонда в 2015 году заключалась в следующем:

·        Осуществлялось юридическое сопровождение деятельности ТФОМС Кемеровской области, взаимодействие с представителями органов государственной власти и местного самоуправления, прокуратурой Кемеровской области, правоохранительными органами, управлением Министерства юстиции РФ по вопросам деятельности ТФОМС Кемеровской области.

·        Согласование в органах исполнительной и законодательной власти проектов законов Кемеровской области:

-         «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области за 2014 год» от 08.07.2015 №69-ОЗ

-         «О внесении изменений в Закон Кемеровской области «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» от 10.04.2015 №20-ОЗ, от 24.06.2015 №62-ОЗ, от 28.12.2015 №129-ОЗ;

-         «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2016 год» от 15.12.2015 № 114-ОЗ.

·        Осуществление нормотворческой деятельности в сфере обязательного медицинского страхования:

-         распоряжение Коллегии Администрации Кемеровской области от 16.03.2015 №117-р «О внесении изменения в распоряжение Коллегии Администрации Кемеровской области от 08.02.2012 №69-р «Об утверждении предельной численности, фонда оплаты труда и структуры Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области»

-         постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 26.08.2015 №270 «О внесении изменений в постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 19.09.2014 №369 «Об утверждении Примерного положения об оплате труда работников Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области».

·        Осуществлялось методическое руководство правовой работой в ТФОМС Кемеровской области, разъяснение действующего законодательства и порядка его применения, оказание правовой помощи филиалам ТФОМС, разработка и экспертиза локальных правовых актов ТФОМС.

·        Проводилась работа с обращениями граждан по вопросам обязательного медицинского страхования.

·        Осуществлялось представительство в судах Кемеровской области по делам, имеющим отношение к деятельности ТФОМС. Представители ТФОМС участвовали в 57 процессах, из них в судах общей юрисдикции 45, в арбитраже 12.

За 2015 год по регрессным искам к причинителям вреда судами в пользу ТФОМС взыскано 1 182,9 тыс.руб. Также взысканы денежные средства с медицинских работников, получивших единовременные компенсационные выплаты по программе «Земский доктор» и не исполнивших договорные обязательства, в размере пропорционально неотработанному времени 1 254,6 тыс.руб., а также неустойка 435,0 тыс.руб. Эти средства подлежат восстановлению в бюджет ФФОМС.

В 2015 году ТФОМС организовано 387 процедур закупок, заключено 330 государственных контрактов по текущему содержанию ТФОМС на общую сумму 52 225,9 тыс.руб., при этом достигнута экономия в размере 15 137,9 тыс.руб. Также в рамках закупочной деятельности в бюджет ТФОМС от недобросовестных поставщиков поступило 52,6 тыс.руб.


  1. Информатизация в системе ОМС

 

В 2015 году проводилось внедрение в МО г.Кемерово автоматизированной системы информационной поддержки процесса госпитализации в стационары. Система обеспечивает:

·        Учет в режиме реального времени информации о состоянии коечного фонда в разрезе МО, профилей койки, пола.

·        Формирования очередей на плановую госпитализацию в МО в разрезе профилей заболевания и пола пациента.

·        Управление очередями на плановую госпитализацию в МО.

·        Получение по запросу в реальном времени оперативной информации о состоянии коечного фонда МО.

·        Получение по запросу в реальном времени информации об очередях на плановую госпитализацию.

·        Учет информации, в том числе медицинской, о пациентах, стоящих в очереди на плановую госпитализацию.

·        Возможность получения органами управления здравоохранением, руководством МО, СМО аналитической отчетности о различных аспектах процесса госпитализации в целях информационной поддержки принятия управленческих решений и в соответствии с требованиями нормативных документов.

·        Информационное взаимодействие с медицинскими информационными системами стационаров и поликлиник.

Сопровождение комплекса технических средств  и программного обеспечения осуществлялось силами ТФОМС.

Система внедрена во всех МО г.Кемерово, оказывающих стационарную помощь (кроме КОКБ), и поликлинических учреждениях, имеющих прикрепленное население.

 

 Для информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости в 2015 году использовался разработанный ТФОМС Кемеровской области web-сервис, позволяющий определить стоимость медицинской помощи, обратившись к базе данных, и на его основе сформировать справку.

Новое развитие задача информирования застрахованных получила в связи с изменениями, внесенными в Правила ОМС: «Информирование застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости осуществляется через региональные порталы государственных и муниципальных услуг (функций), официальные сайты органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья и/или территориальных фондов обязательного медицинского страхования путем создания личного кабинета пациента».

На сайте ТФОМС Кемеровской области был открыт Личный кабинет застрахованного. Наш регион стал одним из первых в стране, где реализован подобный сервис. Зайдя в Личный кабинет, любой гражданин, застрахованный на территории Кемеровской области, имеет возможность увидеть полный перечень медицинской помощи, оказанной ему за последний год, с указанием медицинской организации, вида помощи, стоимости медицинских услуг, оплаченных за счет средств ОМС.

Также реализована функция автоматической подачи обращения, с помощью которой гражданин может отметить те реестры, которые у него вызывают сомнения, указать свои контактные данные, и передать эту информацию в свою страховую медицинскую организацию для проверки.

 

 


11.                       Работа по обеспечению информационной безопасности в системе ОМС

 

Целью деятельности по обеспечению информационной безопасности в системе ОМС явилось:

  • обеспечение прав застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан и работников системы обязательного медицинского страхования на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну при обработке их персональных данных в системе ОМС Кемеровской области.
  • обеспечение конфиденциальности информации ограниченного доступа.
  • обеспечение устойчивого функционирования информационной системы.

 

Работа проводилась по следующим направлениям:

  • Координация деятельности по защите информации.
  • Обеспечение средствами защиты информации.
  • Обеспечение функционирования корпоративной защищенной сети передачи информации.
  • Осуществление контрольных функций в области защиты информации.

 

В течение 2015 года достигнуты следующие результаты в рамках деятельности по защите информации:

  • Проведена плановая аттестация информационной системы учреждения с учетом внедрения технологий виртуализации, терминального доступа, систем коллективной печати и сканирования документов, учтены значительные изменения требований законодательства.
  • Продолжалась работа по подготовке к лицензированию в области технической защиты информации и криптографической защиты информации.
  • Продолжалась работа по виртуализации защищенных информационных ресурсов.
  • Обеспечивалось функционирование систем защищенного обмена информацией.
  • Через информационные подсистемы «Центр доступа» и «Центр обработки данных» обеспечивалось взаимодействие по защищенным каналам связи со всеми участниками системы обязательного медицинского страхования, обеспечивалась автоматизированная загрузка и выгрузка данных.
  • Для обеспечения функционирования информационной системы и обеспечения требуемого уровня защищенности информации поддерживалась постоянная готовность вспомогательных технических средств учреждения: систем резервного электропитания, поддержания климатической среды, систем охранной и пожарной сигнализации, видеонаблюдения, аварийного освещения, громкого речевого оповещения.
  • В целях исполнения требований Федерального законодательства по ограничению доступа к некоторым видам информации в учреждении эксплуатировалась и совершенствовалась система контроля и управления доступом в помещения, постоянно поддерживался режим допуска работников и посетителей на территорию учреждения.
  • В соответствии с планом комплексных проверок деятельности СМО в системе ОМС проведено 3 проверки СМО на предмет защиты персональных данных застрахованных лиц, в ходе которых выявлен ряд недостатков, требующих внимания и устранения.
  • В соответствии с планом комплексных проверок деятельности филиалов ТФОМС Кемеровской области в истекшем году проведено 6 выездных проверок на предмет обеспечения защиты информации, даны соответствующие рекомендации и предписания по совершенствованию.

 

 


  1. Освещение вопросов обязательного медицинского страхования в средствах массовой информации

 

В 2015 году ТФОМС продолжал работу по информированию населения о системе обязательного медицинского страхования через популярные средства массовой информации – газеты, телевидение и радио.  

Опубликовали 136 статей в газетах «Комсомольская правда», «Аргументы и факты», «Томь», а также в печатных изданиях городов и районов Кузбасса. Выпущено 9 номеров корпоративной газеты «Обязательное Медицинское Страхование», которая распространяется в медицинских организациях системы ОМС Кузбасса. Выпустили ежегодный специализированный журнал «ОМС: итоги и перспективы» с аналитическими материалами специалистов ТФОМС, СМО и МО системы ОМС Кемеровской области.

В течение 2015 года в телевизионном эфире вышло 83 сюжета и телепередачи с участием специалистов ТФОМС, в течение длительного времени транслировался видеоролик и видеозаставка, информация в бегущей строке. Выступали на радио (15 выходов). Разместили 3 информационных баннера на улицах областного центра.

Постоянно размещали информацию в сети Интернет на сайтах ТФОМС в разделе «Новости», администрации области и администраций территорий, Кузбасской торгово-промышленной палаты (103 сообщения). Регулярно в режиме on-line работала круглосуточная телефонная «горячая линия» ТФОМС и рубрика «Вопрос-ответ» на корпоративном сайте, куда ежедневно поступали вопросы от специалистов МО и застрахованных граждан.

Большое внимание в текущем году уделялось изготовлению полиграфической продукции, изготовлено 1 млн. 140 тыс. экземпляров буклетов, памяток, листовок, плакатов, брошюр. На территориях филиалов  актуализирована информация для застрахованных, размещенная на 739 информационных стендах ТФОМС в МО.

 Еще один эффективный инструмент информирования граждан – встречи специалистов ТФОМС с пациентами и медицинскими работниками. В 2015 году проведено 448 встреч. В ходе таких мероприятий «напрямую» задаются вопросы специалистам и сразу можно получить ответ.


  1. Перспективные задачи на 2016 год

 

·       Дополнительные направления расходования средств нормированного страхового запаса.

Согласно изменениям, внесенным в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», часть средств санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи будет направляться на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.

·       Внедрение автоматизированной системы информационной поддержки процесса госпитализации в стационары во всех МО Кемеровской области.

В 2015 году данная система была внедрена во всех МО г.Кемерово, оказывающих стационарную помощь (кроме КОКБ), и поликлинических учреждениях, имеющих прикрепленное население.

В конце 2015 года проведены обучающие семинары, и начато внедрение системы во всех МО Кемеровской области. В 2016 году эта работа будет продолжена.

·       Интеграция Личного кабинета застрахованного с Единым порталом государственных услуг.

В 2016 году будет проводиться работа по интеграции Личного кабинета застрахованного, открытого в 2015 году на сайте ТФОМС, с Единым порталом государственных услуг. Личный кабинет дополнится новыми сервисами, такими как отслеживание очереди пациента на плановую госпитализацию, отслеживание состояния изготовления полиса ОМС. Будет обеспечена на высоком уровне защита информации.

·       Обеспечение финансирования единовременных выплат медицинским работникам, прибывшим на работу в сельскую местность по программе «Земский доктор».

С 2016 года изменены условия предоставления единовременных выплат медицинским работникам, прибывшим на работу в сельскую местность – в перечень населенных пунктов добавлены поселки городского типа. Возраст медицинских работников, которым представляются выплаты, увеличен до 50 лет. В результате значительно увеличилось количество лиц, подавших заявки – с 31 человека в 2015 году до 63 человек в 2016 году.

·       Проведение тематических экспертиз качества оказания медицинской помощи.

В 2016 году продолжится работа по тематическому контролю объемов и качества предоставления медицинской помощи при таких состояниях, как острые нарушения мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, являющихся основными причинами смертности населения трудоспособного возраста.

·       Информационное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями в рамках индивидуального сопровождения оказания медицинскими организациями профилактических мероприятий застрахованным лицам.

Перечень перспективных направлений не является исчерпывающим, и в течение года будет дополняться новыми направлениями.

 

Загрузка