Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Показатели деятельности

Итоги деятельности системы ОМС Кемеровской области за 2008 год и перспективы развития в 2009 году


 

 

 

 

 

 

 

 

ИТОГИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 

КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2008 ГОД

 И ПЕРСПЕКТИВЫ РАБОТЫ

В 2009 ГОДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г.Кемерово, 2009 г.

 

 

 

 


 

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

        

1....... ВВЕДЕНИЕ. 3

2....... СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЙ БАЗЫ СИСТЕМЫ ОМС.. 4

3....... РАБОТА С ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС.. 6

4....... ИСПОЛНЕНИЕ БЮДЖЕТА ФОНДА.. 14

5....... ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ.. 19

6....... РЕАЛИЗАЦИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС.. 27

7....... ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФОНДА ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ.. 34

8....... ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС ГРАЖДАН.. 40

9....... РАБОТА ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ». 45

10..... ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВСЕОБЩНОСТИ ОМС НА ТЕРРИТОРИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ.. 47

11..... КОНТРОЛЬНО-РЕВИЗИОННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.. 49

12..... ИНФОРМАЦИОННО-ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СИСТЕМЫ ОМС.. 53

13..... ПОПУЛЯРИЗАЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ.. 55

14..... ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ЗАДАЧИ НА 2009 ГОД.. 56

 

 

ЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

 

ОБЛАСТНАЯ БОЛЬНИЧНАЯ КАССА «КУЗБАСС»………………………………………………..45

ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЧНАЯ КАССА «КЕМЕРОВО»……………………………………………...67

ОЛЬНИЧНАЯ КАССА «СИБПРОМ»…………………………………………………………………88

СТРАХОВАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ЖСО-МЕДИЦИНА»………………………………………………90

                СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «КУЗБАССУГЛЕМЕД»……...……………...93

СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ОБЛКЕМЕРОВОУГОЛЬ»…………………96

 

 

 

 


1.     ВВЕДЕНИЕ

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее ТФ ОМС, Фонд) является государственным финансово-кредитным учреждением, созданным в 1992 году в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

Реализация государственной политики в 2008 году обеспечивалась путем выполнения требований законодательства Российской Федерации и Кемеровской области.

В 2008 году приоритетными задачами в деятельности ТФ ОМС являлись:

·        Работа с плательщиками страховых взносов

·        Аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан

·        Финансирование территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области

·        Контроль за целевым и рациональным использованием средств, направляемых на обязательное медицинское страхование

·        Совершенствование организации системы ОМС

·        Защита прав застрахованных

·        Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье»

 

В системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области в 2008 году осуществляли свою деятельность Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, 7 страховых медицинских организаций (в 2007 году такое же количество), 138 самостоятельных амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждений (в 2007 году 136 медицинских учреждений).

В структуре Фонда 9 филиалов, организованных по зональному принципу. Функция Кемеровского филиала возложена на исполнительную дирекцию Фонда.

Взаимодействие между участниками системы ОМС осуществляется на основании договоров.

В соответствии с Законом Кемеровской области от 04.12.2007 №148 «Об областном бюджете на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» страхователем неработающего населения Кемеровской области по обязательному медицинскому страхованию являлся Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области.

По состоянию на 01.01.2009 на учете в Фонде состоит 104688 юридических и физических лиц (страхователей).

 

 

 


2.     СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЙ БАЗЫ СИСТЕМЫ ОМС

 

         В целях выполнения основных задач, возложенных на Территориальный фонд ОМС, нормативно-правовая работа проводилась по двум основным направлениям - разработка нормативных правовых актов по ОМС на уровне Кемеровской области и разработка документов, тарифов и нормативов Областной согласительной комиссией, в состав которой входят представители ДОЗН, Фонда, КАССО, ассоциации врачей, профсоюза работников здравоохранения.

 

На уровне Кемеровской области были разработаны и утверждены следующие документы:

·        Закон Кемеровской области от 10.12.2007 №155-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» (в ред. Законов Кемеровской области от 07.06.2008 №42-ОЗ, от 30.09.2008 №84-ОЗ, от 29.12.2008 №139-ОЗ)

·        Закон Кемеровской области от 27.12.2007 №193-ОЗ «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области на 2008 год» (в ред. Законов Кемеровской области от 07.06.2008 №45-ОЗ, от 02.07.2008 №65-ОЗ, от 30.09.2008 №80-ОЗ, от 29.12.2008 №132-ОЗ)

·        Закон Кемеровской области от 07.06.2008 №43-ОЗ «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования за 2007 год»

·        Закон Кемеровской области от 18.12.2008 №109-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов»

 

Областной согласительной комиссией в 2008 году были разработаны и утверждены следующие документы:

·        Тарифное соглашение в системе ОМС Кемеровской области на 2009 год

·        Положение об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области

·        Положение о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС

·        Положение о порядке организации защиты прав и законных интересов граждан в системе ОМС

·        Положение о порядке предоставления медицинских технологий, оплачиваемых по индивидуальным тарифам в системе ОМС Кемеровской области

·        Положение о порядке учета застрахованного по ОМС населения, прикрепленного к медицинским учреждениям Кемеровской области

·        Территориальный регистр внештатных медицинских экспертов

·        Финансовые нормативы и тарифы на оплату медицинской помощи на 2008 год для медицинских учреждений, работающих в системе ОМС.

·        Нормативные показатели работы койки и средние длительности лечения к расчету муниципального задания  на 2009 год.

·        Межтерриториальные тарифы на 2009 год.

·        Тарифы для межобластных, областных и приравненных к ним центров и межтерриториальных специализированных отделений

·        Тарифы на услуги центра амбулаторной хирургии

·        Тарифы на поликлинические посещения к врачам-специалистам в системе ОМС на 2009 год.

·        Тарифы на услуги приемного отделения на 2009 год

и др.

 

         Были внесены дополнения и изменения в действующие положения, принят ряд решений по организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области, рассмотрены все обращения, поступившие в течение года в адрес Областной согласительной комиссии.

         Все принятые документы способствуют упорядочению деятельности системы обязательного медицинского страхования Кемеровской области.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


3.     РАБОТА С ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС

 

Территориальным фондом используются различные формы работы, направленные на увеличение поступления средств на обязательное медицинское страхование от страхователей.

В 2008 году работа проводилась по следующим направлениям:

 

1. Регистрация страхователей в Фонде; поддержание в актуальном состоянии сведений о страхователях в областной базе данных; информационный обмен в рамках концепции «одного окна»

В течение 2008 года были проведены следующие мероприятия:

-                    обработано сведений из государственных реестров юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, поступивших из налоговых инспекций в рамках «одного окна», и обновлено сведений в базе данных Фонда – 209539, в т.ч., зарегистрировано страхователей в Фонде в рамках «одного окна» – 17147;

-                    зарегистрировано страхователей, обратившихся непосредственно в Фонд c заявлением о регистрации – 258.

 

    В течение 5 рабочих дней с момента регистрации страхователей в Фонде в рамках «одного окна» сведения по вновь зарегистрированным налогоплательщикам с указанием регистрационного номера и даты регистрации в Фонде направлялись в налоговые инспекции для внесения этих данных в государственные реестры юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

В электронном виде осуществлялся еженедельный обмен сведениями о регистрации с филиалами Фонда в соответствии с утвержденным порядком взаимодействия. Осуществлялось взаимодействие с налоговыми органами по уточнению и корректировке сведений, переданных в рамках «одного окна».

Между Управлением ФНС России по Кемеровской области и Фондом ежеквартально проводилась дополнительная сверка баз данных, сформированных в Фонде и налоговых инспекциях, в целях обеспечения полноты и актуальности сведений о страхователях. Вновь зарегистрированным страхователям направлялись почтовым отправлением свидетельства о регистрации в Фонде. Всего в 2008 году были уведомлены о факте регистрации 17914 страхователей. Осуществлялась работа по формированию личных дел страхователей, зарегистрированных в Фонде.

 

2. Взаимодействие с органами налоговой службы, Федерального казначейства, органами государственной власти, СМИ, Федеральным фондом ОМС. Работа по мобилизации платежей и погашению задолженности

Фондом отлажено взаимодействие с Управлением Федеральной налоговой службы по Кемеровской области и налоговыми инспекциями на территориях. Ежеквартально в соответствии с действующим соглашением об информационном взаимодействии территориальные налоговые инспекции предоставляют в Фонд сведения о предприятиях, имеющих задолженность свыше 30 тыс.руб. по уплате единого социального налога в части страховых взносов на ОМС. Полученные списки должников анализируются, по ним готовится сводная информация по области для использования в работе. Всего за 2008 год была обработана, проанализирована и обобщена информация по 2715 предприятиям.

Ежеквартально в электронном виде в Фонд поступает информация по данным Федеральной налоговой службы России о задолженности налогоплательщиков в бюджеты территориального и Федерального фондов ОМС. Задолженность налогоплательщиков в Фонд по состоянию на 01.01.2009 составляет 259 млн.руб., в том числе недоимка 102 млн.руб., задолженность, приостановленная к взысканию (реструктуризация, процедура банкротства, арест имущества) 157 млн.руб.

Структура задолженности представлена на диаграмме.

 


Ежеквартально с предприятиями-должниками проводились сверки остатков задолженности, велась разъяснительная работа по вопросам погашения задолженности и своевременной уплаты текущих платежей. Всего в течение года было проведено 844 сверки.

Регулярно в адрес руководителей предприятий направлялись письма о необходимости погашения задолженности. В 2008 году были направлены письма в адрес 262 предприятий, из них 129 погасили задолженность (49%). Задолженность предприятий, в адрес которых были направлены письма, составляла 51 млн.руб., из нее погашено 17,7 млн.руб. (35%). Фонд также направил письма в Прокуратуру Кемеровской области (сведения по 18 должникам) и отраслевые департаменты (сведения по 83 должникам) с просьбой оказать содействие в работе с предприятиями по погашению задолженности. По представленной Фондом информации Прокуратурой были начаты прокурорские проверки на предприятиях.

          Проводилась работа по учету сведений о реструктуризации задолженности налогоплательщиков по страховым взносам на ОМС. В 2008 году предприятиями, участвующими в реструктуризации, было погашено задолженности в сумме 76,6 тыс.руб., сумма списанных пеней составила 6,7 млн.руб. Всего по итогам проведенной реструктуризации за период с 2002 по 2008 год налогоплательщики погасили недоимку в Фонд в сумме 209 млн.руб., списаны пени в сумме 248 млн.руб.

          Сформирован и поддерживался в актуальном состоянии реестр плательщиков, включенных в реструктуризацию задолженности, в т.ч. реестр сельскохозяйственных товаропроизводителей, ситуация по которым рассматривается на заседаниях межведомственной комиссии по финансовому оздоровлению сельскохозяйственных товаропроизводителей при администрации области.

         Фонд регулярно принимал участие в работе комиссии по мобилизации поступлений в доходную часть областного бюджета и созданного в конце 2008 года по постановлению Губернатора Кемеровской области антикризисного штаба по финансовому мониторингу и выработке мер по поддержке отраслей экономики Кемеровской области.

В рамках этой работы осуществлялись следующие действия:

-                    подготовка сведений о задолженности предприятий, включенных в повестку заседаний;

-                    учет Протоколов по итогам заседаний и контроль погашения предприятиями задолженности на ОМС;

-                    внесение предложений по перечню предприятий, имеющих задолженность в Фонд для рассмотрения на заседаниях;

-                    взаимодействие с отделом доходов ГФУ Кемеровской области и другими структурными подразделениями АКО по согласованию всех вопросов, касающихся работы данных органов.

В 2008 году были подготовлены сведения по 68 предприятиям, включенным в повестки заседаний. Рассмотрено 49 предприятий, некоторые предприятия погасили задолженность на стадии подготовки заседаний комиссии. Всего предприятиями, рассмотренными на комиссии в 2008 году, было погашено 541 тыс. руб.

 

3. Учет и мониторинг поступления налогов и страховых взносов в бюджет Фонда

Осуществлялся постоянный учет и мониторинг поступления авансовых платежей от крупнейших предприятий и угольных компаний области. Крупными налогоплательщиками в 2008 году было перечислено 521 млн.руб., что составило 18% от общей суммы поступившего единого социального налога.

Всего в 2008 году в бюджет Фонда поступило налоговых платежей в сумме 2 930 млн.руб. Темпы роста налоговых поступлений к уровню 2007 года составили 119%. К концу года в связи с мировым финансовым кризисом объемы поступлений налоговых платежей снизились - уменьшился фонд оплаты труда на крупных предприятиях области (в результате сокращения работников, перехода на неполную рабочую неделю) и, соответственно, уменьшились отчисления единого социального налога. В результате план по налогам, утвержденный в бюджете Фонда, исполнен на 99,4%.

Анализ ежемесячных налоговых поступлений в бюджет Фонда представлен в таблице.

 

млн.руб.

период

2008 год

отклонение

% роста к 2007

план*

факт

% выполнения

январь

130,1

138,3

106

8,2

132

февраль

216,4

229,6

106

13,2

127

март

229,9

244,4

106

14,5

128

апрель

262,9

280,3

107

17,4

124

май

250,2

261,0

104

10,8

123

июнь

268,1

259,3

97

-8,8

122

июль

268,8

288,1

107

19,3

129

август

239,9

245,1

102

5,2

121

сентябрь

225,2

246,3

109

21,1

132

октябрь

254,9

258,6

101

3,7

122

ноябрь

241,3

214,2

89

-27,1

99

декабрь

358,8

264,9

74

-93,9

92

ИТОГО:

2 946,8

2 930,1

99,4

-16,7

119

* план на 2008 год рассчитан дифференцированно (в зависимости от сезонности поступлений)

 

Ежедневно осуществлялась обработка реестров поступивших на счет Фонда доходов, передаваемых в электронном виде Управлением Федерального казначейства по Кемеровской области (УФК). Формировалась информация о поступивших средствах в разрезе территорий и КБК. Платежи по территориям, курируемым исполнительной дирекцией, вносились в базу данных в разрезе плательщиков – всего было внесено 297579 платежных поручений.

Ежемесячно анализировались поступления налоговых платежей в разрезе территорий в сравнении с прогнозными показателями. Проводился анализ финансовой активности плательщиков, выявлялись предприятия, не перечислившие авансовые платежи по ЕСН, уточнялись причины неуплаты налогов. Выполнение плана по налоговым поступлениям на территориях, курируемых Исполнительной дирекцией Фонда, по итогам года составило 102%.

Сведения о поступивших налоговых платежах по установленной отчетной форме ежедневно направлялись в электронном виде в ФФ ОМС.

Ежемесячно с УФК проводились сверки доходов, поступивших в бюджеты ТФ и ФФ ОМС за отчетный месяц и с начала года по кодам бюджетной классификации с оформлением протоколов сверки, копии протоколов направлялись в ФФ ОМС. За 2008 год расхождений в суммах, отчисленных со счета УФК №40101 и поступивших в бюджеты ТФ и ФФ ОМС, нет.

По ежемесячной информации ФФ ОМС о поступивших суммах единого социального налога в бюджет Федерального фонда проводился сравнительный анализ пропорциональности поступлений единого социального налога в бюджеты ТФ и ФФ ОМС. С учетом действующей ставки ЕСН, подлежащего зачислению в ФФ и ТФ ОМС, коэффициент пропорциональности поступлений ФФ/ТФ составляет 0,55 (1,1% / 2%). В таблице представлен анализ поступлений ЕСН в ФФ и ТФ ОМС по итогам 2008 года.

ТФ ОМС (тыс.руб.)

ФФ ОМС (тыс.руб.)

коэф-т пропорци-ональности

план

факт

%

план

факт

%

сбора

2 782 980

2 772 317

99,6

1 530 639

1 584 859

103,5

0,57

 

4. Учет и контроль поступления страховых взносов на ОМС неработающего населения. Работа по погашению задолженности по взносам прошлых лет

Плательщиком текущих страховых взносов на ОМС неработающего населения и страхователем неработающего населения с 2005 года является Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (ДОЗН). Ежеквартально от ДОЗН принимались расчетные ведомости по плановым и фактически уплаченным суммам, проводился учет поступивших текущих платежей на ОМС неработающего населения.

Законом Кемеровской области от 10.12.2007 №155-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» утверждена плановая сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения в размере 2 842 000 тыс.руб. Исполнение составило 100%. Кроме того, ДОЗН перечислил 70 млн.руб. в счет погашения задолженности за 2006 год по Мировому соглашению.

Ежемесячно осуществлялся учет и мониторинг исполнения администрациями территорий соглашений о рассрочке погашения задолженности, взысканной в судебном порядке. Неисполненные обязательства администраций по графикам за 2003-2007 г.г. на 01.01.2008 составляли 93 490 тыс.руб., план на 2008 г. - 112 338 тыс.руб.

В 2008 году была существенно оптимизирована деятельность по перечислению муниципальными образованиями задолженности по графикам рассрочки. Фонд проводил активную работу с муниципальными образованиями, а также с администрацией Кемеровской области по оказанию территориям финансовой помощи из областного бюджета на погашение задолженности прошлых лет. В адрес Глав администраций направлялись телеграммы от имени Губернатора области, письма о необходимости исполнения в полном объеме утвержденных судом графиков рассрочки погашения задолженности. Ситуация по погашению задолженности доводилась до сведения администрации области.

В результате, в 2008 году администрации всех территорий выполнили свои обязательства и исполнили в полном объеме графики платежей по состоянию на 01.01.2009, поступления от них составили 254 102 тыс.руб.

Информация о погашении администрациями задолженности на ОМС неработающего населения по графикам рассрочки в 2008 году представлена в таблице.

 тыс.руб.

Территория

План
2003-2008 г.г.

Всего уплачено
в 2008 г.

в т.ч. дотации из обл. бюджета

% обл. дотаций

% уплаты
за 2003-2008 г.г.

г.А-Судженск

3 635,5

3 638,7

1 885,5

52

100

г.Белово

7 449,9

7 449,9

1 000,0

13

100

г.Березовский

6 652,2

6 652,2

6 451,2

97

100

г.Калтан

5 537,0

5 637,0

3 708,5

66

102

г.Кемерово

15 340,5

62 340,5

4 000,0

6

406

г.Киселевск

9 210,0

9 210,0

5 560,0

60

100

г.Л-Кузнецкий

4 250,0

4 250,0

1 875,0

44

100

г.Междуреченск

7 344,6

7 345,0

200,0

3

100

г.Мыски

1 000,0

1 000,0

100,0

10

100

г.Новокузнецк

15 000,0

15 000,0

4 000,0

27

100

г.Осинники

3 090,5

3 090,5

600,0

19

100

г.Полысаево

Соглашение выполнено в 2007 году

г. Прокопьевск

500,0

1 869,7

100,0

5

374

г.Тайга

1 500,0

1 500,0

625,0

42

100

г. Юрга

1 200,0

1 200,0

0,0

0

100

Беловский р.

2 519,0

2 519,0

0,0

0

100

Гурьевский р.

2 767,4

2 767,4

1 267,4

46

100

Ижморский р.

55,0

55,0

0,0

0

100

Кемеровский р.

1 100,0

1 100,0

0,0

0

100

Крапивинский р.

6 484,2

6 484,2

5 321,2

82

100

Л-Кузнецкий р.

6 450,0

6 450,0

4 325,0

67

100

Мариинский р.

15 896,6

15 896,8

13 573,7

85

100

Новокузнецкий р.

4 023,7

4 023,7

0,0

0

100

Прокопьевский р.

2 850,0

2 850,0

712,5

25

100

Промышлен. р.

32 974,2

32 974,2

32 374,2

98

100

Таштагольский р.

19 996,5

19 996,4

17 700,0

89

100

Тисульский р.

2 000,0

2 000,0

2 000,0

100

100

Топкинский р.

3 120,0

2 920,0

990,0

34

100

Тяжинский р.

6 065,5

6 065,5

5 832,0

96

100

Чебулинский р.

300,0

300,0

130,0

43

100

Юргинский р.

110,0

110,0

0,0

0

100

Яйский р.

12 420,7

12 420,7

11 970,7

96

100

Яшкинский р.

4 985,4

4 985,4

3 415,4

69

100

ИТОГО:

205 828,4

254 101,8

129 717,3

51

123

Динамика погашения администрациями территорий задолженности на ОМС неработающего населения по графикам рассрочки в 2006-2008 годах представлена на диаграмме.

млн.руб.

 
Подпись: +188%Подпись: +519%

 

5. Работа с базой данных страхователей и платежей на ОМС

Проводилась постоянная работа по актуализации сводной базы данных страхователей, сравнительный анализ сведений и записей в областной базе данных и базах филиалов Фонда. По результатам анализа направлялись запросы в территориальные налоговые инспекции о предоставлении сведений о реквизитах и статусе страхователей, не прошедших ранее сверку с налоговыми органами, полученная информация вносилась в базу данных.

Осуществлялось внедрение и эксплуатация в тестовом режиме нового программного комплекса «Регистр страхователей. Учет и мониторинг платежей на ОМС». По результатам тестовой работы вносились замечания, дополнения, предложения по доработке программного обеспечения.

Внедрение новой программы позволит обеспечить удаленный доступ специалистов филиалов Фонда к областной базе страхователей в соответствии с полномочиями пользователя, создавать «историю» страхователя (фиксировать и сохранять в хронологии все произошедшие изменения и дополнения в данных), повысить оперативность сбора и обработки информации, расширить возможность получения различных аналитических выборок из базы данных, улучшить качество обработки и хранения информации и т.д.


 

 

4.     ИСПОЛНЕНИЕ БЮДЖЕТА ФОНДА

 

Бюджет Фонда на 2008 год утвержден Законом Кемеровской области от 10.12.2007 №155-ОЗ с изменениями от 07.06.2008 №42-ОЗ, от 30.09.2008 №84-ОЗ, от 29.12.2008 №139-ОЗ. Бюджет на 2008 год сбалансирован по доходам и расходам.

Внесение изменений в бюджет Фонда на 2008 год обусловлено необходимостью уточнения сумм налоговых платежей, взносов на ОМС неработающего населения и недоимки по этим взносам, субвенций и субсидий ФФ ОМС, уточнения суммы остатка средств на начало года, изменения показателей расходной части бюджета.

Доходная часть бюджета состоит из налоговых и неналоговых доходов (ЕСН, налоги на совокупный доход) – их доля составляет 40% в общей структуре, и безвозмездных поступлений (взносы на ОМС неработающего населения, дотации, субсидии и субвенции, перечисляемых Фонду на выполнение территориальной программы ОМС, на ОМС неработающего населения (детей), на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан и детей-сирот, на выплаты медицинским работникам, оказывающим первичную медицинскую помощь) – их доля составляет 60%. Часть безвозмездных поступлений направляется в областной бюджет в виде межбюджетных трансфертов на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан.

Основные плановые показатели бюджета Фонда на 2008 год:

§        доходная часть – 8 369,9 млн.руб.

§        расходная часть – 8 459,7 млн.руб.

Исполнение основных показателей бюджета Фонда за 2008 год:

§        доходная часть – 8 401,1 млн.руб. (исполнение 100,4%),

§        расходная часть – 8 359,6 млн.руб. (исполнение 99%)

Доходы Фонда в 2008 году приведены в таблице

млн.руб.

 

план

факт

отклонение

%

ОСТАТОК СРЕДСТВ НА НАЧАЛО ГОДА

89,8

89,8

0,0

 

ДОХОДНАЯ ЧАСТЬ БЮДЖЕТА

8 370,0

8 401,7

31,7

100,4%

I. НАЛОГОВЫЕ И НЕНАЛОГОВЫЕ ДОХОДЫ

3 363,4

3 349,2

-14,2

99,6%

1. Налоги и взносы на социальные нужды

3 106,5

3 096,4

-10,1

99,7%

Единый социальный налог, зачисляемый в территориальные фонды обязательного медицинского страхования

2 783,0

2 772,3

-10,7

99,6%

Недоимка и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения

323,5

324,1

0,6

100,2%

2. Налоги на совокупный доход

146,0

139,8

-6,2

95,8%

Налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения

91,6

88,5

-3,1

96,6%

Налог, взимаемый с налогоплательщиков, выбравших в качестве объекта налогообложения доходы

54,9

52,9

-2,0

96,4%

Налог, взимаемый с налогоплательщиков, выбравших в качестве объекта налогообложения доходы, уменьшенные на величину  расходов

21,2

21,1

-0,1

99,5%

Минимальный налог, зачисляемый в бюджеты государственных внебюджетных фондов

15,5

14,5

-1,0

93,5%

Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности

53,5

50,5

-3,0

94,4%

Единый сельскохозяйственный налог

0,9

0,8

-0,1

88,9%

3. Задолженность по отмененным налогам, сборам и иным обязательным платежам

17,5

18,0

0,5

102,9%

Недоимка, пени и штрафы по единому социальному налогу (действовавшему до 1 января 2002 года) и страховым взносам

17,5

18,0

0,5

102,9%

4. Прочие неналоговые доходы

93,0

94,3

1,3

101,4%

Возврат средств за лечение инообластных больных

32,6

28,0

-4,6

85,9%

Средства на оплату медицинской помощи незастрахованным гражданам по договору с ДОЗН

60,4

59,1

-1,3

97,8%

Восстановление нецелевого использования средств ОМС

0,0

7,2

7,2

 

5. Другие поступления

0,4

0,7

0,3

175,0%

II. БЕЗВОЗМЕЗДНЫЕ ПОСТУПЛЕНИЯ

5 006,6

5 052,5

45,9

100,9%

1. Межбюджетные трансферты ФФ ОМС

2 164,6

2 210,5

45,9

102,1%

Субвенции на осуществление денежных выплат участковым врачам

448,0

495,5

47,5

110,6%

Субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

86,8

86,3

-0,5

99,4%

Субсидии на проведение диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

17,5

16,4

-1,1

93,7%

Субсидии Федерального фонда ОМС на выполнение ТПОМС

720,7

720,7

0,0

100,0%

Субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)

79,2

79,2

0,0

100,0%

Субсидии на дополнительное лекарственное обеспечение (завершение расчетов 2007 г.)

143,1

143,1

0,0

100,0%

Межбюджетные трансферты (ДЛО)

669,3

669,3

0,0

100,0%

2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование, уплачиваемые в территориальные фонды обязательного медицинского страхования органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации

2 842,0

2 842,0

0,0

100,0%

 

Причиной неполного выполнения плановых показателей по налоговым и неналоговым доходам явилось недоперечисление налогов на совокупный доход в сумме 6,2 млн. рублей.

Перевыполнение плана по безвозмездным поступлениям связано с тем, что субвенция на выплаты медицинским работникам, оказывающим первичную медицинскую помощь, была перечислена в большем объеме в результате включения в нее отпускных.

Доходная часть бюджета состоит из двух частей – средства ОМС и средства, поступившие из Федерального фонда ОМС для реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

млн.руб.

 

план

факт

исполне-ние

ДОХОДНАЯ ЧАСТЬ БЮДЖЕТА,

в том числе:

8 370,0

8 401,7

100,4%

Доходы по ОМС

7 005,3

6 991,1

99,8%

Национальный проект «ЗДОРОВЬЕ»

1 364,7

1 410,6

103,4%

Субвенции на осуществление денежных выплат участковым врачам

448,0

495,5

110,6%

Субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

86,8

86,3

99,4%

Субсидии на проведение диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

17,5

16,4

93,7%

Субсидии на дополнительное лекарственное обеспечение (завершение расчетов 2007 г.)

143,1

143,1

100%

Межбюджетные трансферты (ДЛО)

669,3

669,3

100%

 

Поступления в расчете на одного застрахованного по ОМС в динамике за 2000 - 2008 гг.:

                                                                                              руб. в мес.

период

поступления, всего

в том числе:

поступления от работодателей

взносы на ОМС неработающего

населения

2000 год

41,1

77,1

17,0

2001 год

47,3

93,6

16,9

2002 год

76,0

128,4

40,4

2003 год

89,8

147,6

48,0

2004 год

123,2

193,9

70,7

2005 год

141,4

156,5*

94,3

2006 год

155,8

169,9*

106,9

2007 год

192,8

194,8

142,1

2008 год

226,9

233,7

159,3

* - Сокращение поступлений на 1 работающего в 2005-2006 гг. связано с уменьшением доли средств ЕСН, зачисляемой на счета Фонда (с 3,4% до 2,0%).

 

 

Расходы Фонда в 2008 году приведены в таблице

млн.руб.

РАСХОДНАЯ ЧАСТЬ БЮДЖЕТА

8 459,8

8 360,2

-99,6

98,8%

I. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

8 307,8

8 218,3

-89,5

98,9%

1. Расходы на финансирование Территориальной программы ОМС

6 786,2

6 695,3

-90,9

98,7%

На выполнение Территориальной программы ОМС

6 008,2

5 975,1

-33,1

99,4%

На формирование нормированного страхового запаса  

572,0

517,9

-54,1

90,5%

На ведение дела СМО

206,0

202,3

-3,7

98,2%

2. Расходы на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)

79,2

79,2

0,0

100,0%

3. Дополнительное лекарственное обеспечение (завершение расчетов 2007 года)

148,0

148,0

0,0

100,0%

4. Межбюджетные трансферты (ДЛО)

668,8

668,8

0,0

100,0%

5. Проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

89,9

90,0

0,1

100,1%

6. Проведение диспансеризации детей-сирот

22,2

22,2

0,0

100,0%

7. Денежные выплаты участковым врачам

453,1

454,9

1,8

100,4%

8. Расходы на финансирование медицинской помощи незастрахованным гражданам по договору с ДОЗН

60,4

59,9

-0,5

99,2%

II. ПРОВЕДЕНИЕ СЕМИНАРОВ, СОВЕЩАНИЙ И КОНФЕРЕНЦИЙ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ СИСТЕМЫ ОМС

0,5

0,5

0,0

100,0%

III. ВЫПОЛНЕНИЕ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ

151,5

141,4

-10,1

93,3%


Основная часть средств, поступивших в Фонд, 99,5%, была направлена на финансирование здравоохранения.

Территориальная программа ОМС профинансирована в размере 6915,9 млн. рублей, или 2 731,9 руб. в год в расчете на одного застрахованного. Это на 20% больше, чем в 2007 году. Увеличение финансирования территориальной программы ОМС по сравнению с 2007 годом сложилось в результате увеличения поступления единого социального налога, страховых взносов на ОМС неработающего населения, дотаций, субсидий и субвенций Федерального фонда ОМС.

Все направления приоритетного национального проекта «Здоровье», включенные в бюджет Фонда на 2008 год, профинансированы в полном объеме за исключением диспансеризации детей-сирот, завершение расчетов по которой будет произведено в начале 2009 года.

141,4 млн.руб. составили расходы на выполнение управленческих функций Фонда. Данные расходы не превышают норматив, установленный Правлением Фонда.

5.     ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

 

В 2008 году на территории Кемеровской области работали 7 страховых медицинских организаций.

Распределение страхового поля Кемеровской области между СМО по состоянию на 01.01.2009 года выглядит следующим образом:

 

Все СМО, указанные выше, имеют государственную лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области и уставной капитал, размер которого соответствует требованиям п.3 ст.25 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ».

По состоянию на 01.01.2009 года численность застрахованных жителей Кемеровской области по обязательному медицинскому страхованию составила 2 531 460 человек.

По информации, предоставленной Территориальными фондами других субъектов РФ, 40 000 жителей Кузбасса, застрахованы СМО других территорий. Численность граждан, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию, составляет 60 000 человек. Это военнослужащие Министерства обороны РФ, Министерства внутренних дел РФ, Федеральной службы безопасности РФ, Федерального агентства правительственной связи и информации при Президенте РФ, Федеральной службы охраны РФ, Службы внешней разведки РФ, Федеральной пограничной службы, а также сотрудники уголовно-исправительной системы Министерства юстиции РФ, милиции, имеющие специальные звания.

Процент охвата страхованием по ОМС жителей Кемеровской области составляет 93,2% от статистической численности населения области, которая по данным территориального органа государственной статистики на 01.01.2008 г. составляла 2 823 500 человек.

По состоянию на 01.01.2009 года структура застрахованных по ОМС жителей Кемеровской области выглядит следующим образом:

- работающих граждан                    – 1 044 898 человек (41,3 %)

- неработающих граждан       – 1 486 562 человек (58,7%)

Соотношение мужчин и женщин на 01.01.2009 года в разрезе статусов представлено на графике:

 

Неработающее население Кемеровской области по статусу делится на 3 категории, а именно:

§        дети до 18 лет                  – 513 917 человек (35%)

§        пенсионеры                     – 568 690 человек (38%)

§        прочие неработающие     – 403 955 (27%).

В ТФ ОМС создана и поддерживается в актуальном состоянии интегрированная база данных застрахованных граждан, которая дает возможность:

§        получить сведения о каждом застрахованном по обязательному медицинскому страхованию;

§        проводить анализ сведений о застрахованных в разбивке по статусам: «работающий», «пенсионер», «дети», «прочие неработающие»;

§        получить информацию о численности граждан, зарегистрированных по постоянному месту жительства в других субъектах Российской Федерации и застрахованных по договорам работающих граждан на территории Кемеровской области;

§        выявлять иностранных граждан, застрахованных на территории Кемеровской области (как по статусу «работающий», так и по статусам неработающего населения);

§        контролировать наличие нескольких полисов ОМС у одного застрахованного;

§        проводить проверку достоверности полисов;

§        работать с реестрами пролеченных.

В течение 2008 года количество застрахованных граждан в интегрированной базе застрахованных изменялось следующим образом:

Ежемесячно проводится анализ базы данных. По состоянию на 01.01.2008 было выявлено 96 297 ошибок. В результате совместно проводимой работы специалистов СМО и Фонда количество ошибок сократилось на 34% и на 01.01.2009 г. составило 63 253. За 2008 год численность застрахованных старше 14 лет, не имеющих сведений о паспортных данных, сократилась на 17 500 человек.

 

 

Численность застрахованных с неподтвержденной датой рождения (01 января) сократилась на 3 984 и составила 13 056 человек (-23%).

Ежемесячно ведется работа с «двойниками», т.е. гражданами, застрахованными одновременно в двух страховых компаниях. Динамика численности «двойников» представлена на диаграмме.

 

Кроме этого, в 2008 году проводилась работа по выявлению ошибок в именах, отчествах и адресах застрахованных, которые нельзя обнаружить при автоматической проверке. В таблице представлены результаты проделанной работы:

СМО

Количество выявленных ошибок

ОАО СМО «Сибирь»

670

СМО ООО «ЖСО-Медицина»

57

ЗАО СМК «Сибирский Спас-Мед»

32

ООО «ГСМК»

58

Филиал «АСК-Мед Кузбасс» ЗАО «СМК АСК-Мед»

28

Филиал «СК «Ингосстрах-М» в г.Кемерово

33

Кемеровский филиал ОАО МСК «Шексна-М»

2

ВСЕГО:

880

 

Количество опечаток уменьшилось на 411 случаев. Однако, для контроля за правильностью указания идентификационных реквизитов граждан подобные проверки проводятся ежемесячно, начиная с сентября 2008 года. Проверяются имена, отчества и адреса застрахованных, получивших полисы за отчетный месяц.

Одним из направлений контроля за численностью застрахованных является работа с повторяющимися паспортными данными и сведениями о полисах, выданных до 01.01.2005. В результате совместной работы, проделанной специалистами СМО и Фонда, количество повторов паспортных данных значительно снизилось.

 

 

Кроме этого, снижается количество полисов, выданных до 01.01.2005.

 

 

В течение года проводилась работа по актуализации сведений о застрахованных в интегрированной базе данных застрахованных. С этой целью в качестве дополнительных параметров проверки были введены следующие условия:

§        тип документа;

§        код области;

§        «новорожденные» (для СМО, занимающихся страхованием неработающего населения);

§        в поле «адрес» отдельно было выведено значение «корпуса», так как у некоторых СМО при загрузке в базу данных это значение утрачивалось.

 

Для увеличения охвата страхованием жителей Кемеровской области Фондом в СМО направлялись письма о предприятиях и индивидуальных предпринимателях, не имеющих договоров ОМС, но зарегистрированных в установленном порядке в инспекциях Федеральной налоговой службы и уплачивающих единый социальный или иной налог. В течение 2008 года направлена информация о 4 230 предприятиях и индивидуальных предпринимателях. Из этого количества заключили договоры ОМС 811 страхователей (19%).

По мере обработки информации, получаемой из инспекций ФНС в рамках «одного окна», специалисты Фонда  регулярно направляют в адрес СМО сведения о предприятиях и индивидуальных предпринимателях, снятых с налогового учета в связи с ликвидацией, реорганизацией, изменением места нахождения. За отчетный период направлена информация о ликвидации 11230 предприятий и индивидуальных предпринимателей, из которых 1680 имели действующие договоры ОМС со СМО, работающими в системе ОМС Кемеровской области.

В 2008 году в Кузбассе было зарегистрировано 10 012 индивидуальных предпринимателей. Сверка информации о них с интегрированной базой данных показала, что вообще не застрахованы по ОМС 5557 чел., застрахованы по статусу «прочие неработающие» 2334 чел., застрахованы по статусу «пенсионер» 613 чел., т.е. 85% индивидуальных предпринимателей не были застрахованы как работающие граждане.

Эти сведения были направлены в страховые медицинские организации для проведения работы по страхованию их по статусу «работающий». В результате проведенной работы страховыми медицинскими организациями по этому блоку работы привели в соответствие свой статус и заключили договоры ОМС 1875 индивидуальных предпринимателей (22%).

         В 2008 году началось взаимодействие Фонда с Управлением ЗАГС Кемеровской области. Было подписано Соглашение, по которому, начиная с 1.12.2008, Управление ЗАГС безвозмездно предоставляет Фонду в электронном виде по защищенным каналам связи сводную информацию о фактах смерти физических лиц на территории Кемеровской области. Фонд направляет эту информацию в страховые медицинские организации для выведения сведений об умерших застрахованных из базы данных, а также направляет ее в филиалы Фонда для осуществления контроля за этой работой.

 

Доходы и расходы страховых медицинских организаций в 2008 году:

млн.руб.

Показатель

Сумма

Структура,%

Остаток на начало

95,9

 

Поступления, всего

6 762,5

100%

из Территориального фонда ОМС

6 729,1

99,5%

другие источники

33,4

0,5%

Израсходовано, всего

6 806,4

100%

на оплату медицинских услуг

6 468,7

95,1%

на финансирование предупредительных мероприятий

102,8

1,5%

на ведение дела СМО

234,9

3,4%

Остаток на конец периода

52,0

 

 

Доходы страховых медицинских организаций в 2008 году составили 6762,0 млн.руб., что на 18% больше, чем в предыдущем 2007 году. Основным источником поступлений являются средства, перечисляемые Фондом по подушевому нормативу финансирования – они составили 99,5% от общей суммы доходов. Незначительная часть средств – 0,5% - поступила из других источников, основные из которых это сумма удержанных средств в виде неоплаты медицинских услуг по результатам экспертной оценки качества оказания медицинской помощи.

95,1% поступивших средств было перечислено в медицинские учреждения на оплату медицинских услуг.

3,4% составили расходы на ведение дела страховых медицинских организаций.

Кроме указанных расходов, производилась оплата предупредительных мероприятий – 1,5% от общей суммы расходов.

Также как и в прошлые годы в 2008 году часть средств резерва предупредительных мероприятий, формируемого СМО, направлялась на финансирование социально значимых направлений здравоохранения по программам, утвержденным Правлением Фонда.

1. «Охрана материнства и детства»

В рамках указанной программы было предусмотрено дополнительное финансирование следующих направлений: приобретение куросурфа для новорожденным детей в перинатальные центры г.Кемерово и г.Новокузнецк, приобретение иммуноглобулинов для внутривенного применения для новорожденных детей, приобретение оборудования для обеспечения пренатального скрининга, приобретение препаратов для парентерального и энтерального питания для новорожденных детей и дополнительное лекарственное обеспечение детей с онкогематологической патологией.

Исполнение программы составило 100%.

2. «Дополнительное финансирование лекарственного обеспечения ветеранов войн, тружеников тыла и граждан старшего поколения»

В рамках данной программы было предусмотрено дополнительное лекарственное обеспечение стационарного лечения ветеранов войн, тружеников тыла и граждан старшего поколения в Областном клиническом госпитале для ветеранов войн г.Кемерово и его филиалах области, а также дополнительное лекарственное обеспечение в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений лиц старшего поколения.

Исполнение программы составило 98%.

3. «Финансирование диагностических исследований в рамках реализации концепции медицинской профилактики заболеваний в Кемеровской области»

В рамках указанной программы предусмотрено дополнительное финансирование диагностических исследований среди групп риска по отдельным нозологиям (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).

Исполнение программы составило 100%.

 

 

 


6.     РЕАЛИЗАЦИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС

 

Для осуществления прав жителей Кемеровской области на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации Департаментом охраны здоровья населения совместно с Территориальным фондом ОМС разрабатывается Территориальная программа государственных гаран­тий обеспечения граждан Кемеровской области бесплатной медицинской помощью.

Ее составной частью является Территориальная программа ОМС (ТП ОМС).

Стоимость Территориальной программы ОМС на 2008 год составила 6962 млн.руб. с дефицитом 732,5 млн.руб. (или 9,5%) к расчетной стоимости (7694,5 млн.руб.).

В 2008 году в реализации ТП ОМС участвовали 138 медицинских учреждений, имеющих статус юридического лица, из них:

·                   116 муниципальных учреждений, в том числе 17 районных больниц;

·                   13 ведомственных учреждений;

·                   3 учреждения областного подчинения;

·                   2 учреждения федерального подчинения – в г.Кемерово, ГУ - Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН и ФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;

·                   4 частных медицинских учреждения: ООО «Поликлиника №4» г.Березовский, ООО «О(г)ВП» г.Юрга, ООО «Медэк» г.Кемерово и ООО «Губернский центр охраны здоровья металлургов» Гурьевский р-н.

Состав медицинских учреждений системы ОМС:

·                   93 больничных учреждений;

·                   19 амбулаторно-поликлинических учреждений;

·                   26 стоматологических поликлиник;

Оказание стационаро-замещающей помощи в области обеспечивают:

·                   65 дневных стационаров при стационарах;

·                   111 дневных стационаров при поликлиниках;

·                   69 стационара на дому;

·                   8 центров амбулаторной хирургии.

В 2008 году в системе ОМС стали работать два медицинских учреждения - МУЗ «ГКБ №4» г.Кемерово и ФГУ «1148 военный госпиталь Сибирского военного округа» Минобороны Российской Федерации г.Юрга.

На конец 2008 года все медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, имели лицензии.

 

Структура оказания медицинской помощи в 2008 году

Виды медицинский помощи

Федеральный норматив

Норматив

в ТП ОМС

Факт

по ТП ОМС

Выполнение ТП ОМС, %

- стационарная помощь,

к/дней на 1000 жителей

2 008,9

1 830,8

856,8

101%

- амбулаторно-поликлиническая помощь,

посещений на 1000 жителей

8 474,3

8474,0

086,7

95%

 - дневные стационары, пациенто-дней на 1000 жителей

467,2

619,2

640,8

103%

Ежегодно в целях реализации ТП ОМС всеми территориями Кемеровской области разрабатываются муниципальные задания на предоставление медицинских услуг в медицинских учреждениях. При формировании муниципального задания учитываются следующие факторы:

·                   Фактически сложившаяся потребность застрахованных территорий в медицинской помощи (определяется на основе детального анализа сложившихся объемов, структуры медицинской помощи, потоков пролеченных за последние три года предшествующие планируемому)

·                   Мощность медицинских учреждений (учитывается ожидаемое изменение мощности учреждения, работа койки круглосуточного и дневного стационаров, средняя длительность лечения по профилю)

·                   Сбалансированность объемов медицинской помощи и финансовых средств

Ежеквартально для оценки объемов стационарной, амбулаторно-поликлинической помощи и деятельности дневных стационаров всех типов Территориальным фондом ОМС Кемеровской области проводится мониторинг выполнения муниципальных заданий с целью выявления отклонений при планировании и учета объемов медицинской помощи, прогнозирования и оптимизации структуры оказания медицинской помощи.

Анализ деятельности медицинских учреждений Кемеровской области по основным объемным показателям приведен в таблице:

Показатели

2007 год

2008 год

динамика

Круглосуточный стационар

Среднегодовые койки

16 511

15 514

- 6%

Пролечено больных      план

481 810

470 701

- 2%

                                      факт

515 159

507 251

- 2%

                                            %

107%

108%

+ 1%

Койко-дни                      план

5 393 818

5 099 848

- 5%

                                      факт

5 483 784

5 196 443

- 5%

                                             %

102%

102%

без изменения

Работа койки

332

335

+ 1%

Средняя длительность лечения                          план

11,2

10,8

 

- 4%

                                      факт

10,6

10,2

- 4%

                                             %

95%

95%

без изменения

Оборот койки

31,2

32,6

+ 5%

Койко-дней на 1 жителя

1,95

1,86

- 5%

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Посещения                     план

23 352 594

23 348 507

без изменения

                                      факт

23 433 510

22 394 349

- 4%

                                             %

100%

96%

- 4%

Число посещений на 1 жит.

8,42

8,09

- 4%

Дневные стационары

Койки ДС

2 606

3 341

+ 28%

Пролечено больных      план

166 200

201 825

+ 21%

                                      факт

175 667

193 015

+ 10%

                                             %

106%

96%

- 10%

Пациенто-дней              план

1 615 059

1 736 301

+ 7,5%

                                      факт

1 681 551

1 774 478

+ 5,5%

                                             %

104%

102%

- 2%

Работа койки

563

469

+ 17%

Среднее пребывание

10

9

- 10%

Пациенто-дней на 1 жит.

0,60

0,64

+ 7%

 

С 01.07.2008 на территориях Кемеровской области было сформировано 8 межтерриториальных медицинских объединений (ММО). С их образованием на территориях области была достигнута оптимальная структура коечного фонда круглосуточного стационара в разрезе профилей. В сравнении с 2007 годом в 2008 году количество среднегодовых коек уменьшилось на 997 (6%), количество пролеченных уменьшилось на 7908 человек (2%), количество проведенных койко/дней на 5%. В качестве позитивного момента следует отметить увеличение показателя работы койки на 1%, оборота койки на 5% и снижение средней длительности лечения в круглосуточном стационаре на 4%. Количество койко – дней на 1 жителя уменьшилось на 5%.

С формированием ММО в 2008 году в сравнении с 2007 годом коечный фонд дневных стационаров увеличился на 28% (735 коек). В дневных стационарах всех типов пролечено на 17 348 пациентов больше (10%). Увеличился показатель пациенто-дней на 1 жителя с 0,60 до 0,64, прирост к факту 2007 года составил 7%. Дальнейшее развитие дневных стационаров должно быть напрямую связано с оптимизацией оказания стационарной помощи, увеличением оборота койки дневного стационара.

Одновременно следует отметить имеющуюся тенденцию к уменьшению количества посещений на 1 жителя с 8,42 до 8,09 (на 4%).

Исполнение муниципального задания 2008 года по стационарной помощи показано в таблице:

Территории

Койко-дней на 1000 жителей

Уровень госпитализации на 1000 жителей

МЗ

факт

% откл.

 МЗ

факт

% откл.

Анжеро-Судженск

1 608,8

1 629,1

1%

147,3

166,5

13%

Белово

1 907,6

1 990,6

4%

173,4

203,6

17%

Березовский

1 525,4

1 564,8

3%

154,8

165,7

7%

Калтан

1 742,3

1 582,2

-9%

154,0

161,9

5%

Кемерово

1 899,9

1 964,5

3%

177,4

182,7

3%

Киселевск

1 627,2

1 692,9

4%

155,5

173,0

11%

Красный брод

1 442,7

1 502,2

4%

133,2

155,7

17%

Ленинск-Кузнецкий

1 932,3

1 898,9

-2%

193,2

214,6

11%

Междуреченск

1 801,2

1 824,5

1%

187,7

181,6

-3%

Мыски

2 029,6

1 758,4

-13%

179,4

175,7

-2%

Новокузнецк

2 023,3

2 048,1

1%

168,0

186,7

11%

Осинники

1 588,3

1 899,1

20%

144,2

182,5

27%

Полысаево

1 736,5

1 924,2

11%

162,4

192,7

19%

Прокопьевск

1 728,2

1 755,8

2%

169,4

177,9

5%

Тайга

1 794,8

1 895,3

6%

159,2

166,5

5%

Юрга

1 630,0

1 751,7

7%

153,8

189,1

23%

р.Беловский

1 424,0

1 291,2

-9%

134,0

136,6

2%

р.Гурьевский

1 485,6

1 340,3

-10%

158,2

143,2

-9%

р.Ижморский

2 020,5

1 954,6

-3%

187,7

203,9

9%

р.Кемеровский

1 911,3

1 643,0

-14%

169,0

158,8

-6%

р.Крапивинский

1 678,8

1 607,9

-4%

160,2

158,9

-1%

р.Ленинск-Кузнецкий

1 517,5

1 687,0

11%

142,8

164,1

15%

р.Мариинский

1 590,6

1 718,5

8%

158,0

170,4

8%

р.Новокузнецкий

2 018,4

1 837,0

-9%

172,0

175,3

2%

р.Прокопьевский

1 516,9

1 530,7

1%

141,3

157,5

11%

р.Промышленновский

1 762,8

1 799,1

2%

168,5

180,5

7%

р.Таштагольский

2 021,5

2 261,4

12%

185,8

202,1

9%

р.Тисульский

1 827,6

1 897,1

4%

181,2

186,3

3%

р.Топкинский

1 497,6

1 533,2

2%

133,7

138,5

4%

р.Тяжинский

1 959,1

2 005,2

2%

184,6

184,7

0%

р.Чебулинский

1 769,7

1 858,0

5%

168,3

187,2

11%

р.Юргинский

1 942,1

1 711,4

-12%

188,0

175,6

-7%

р.Яйский

1 726,0

1 757,4

2%

163,0

190,0

17%

р.Яшкинский

1 590,0

1 498,2

-6%

154,7

167,1

8%

ИТОГО

1 824,7

1 856,8

2%

168,1

180,8

8%

 

Объемы стационарной медицинской помощи для застрахованных территории учитывают медицинскую помощь, оказанную как на своей территории, так и за пределами территории страхования. Фактический показатель койко-дней на 1000 жителей превышает плановый на 2%. Превышение объемов по стационарной помощи в сравнении с ТП ОМС отмечается на 19 территориях.

По итогам 2007 года уровень госпитализации остается высоким на следующих территориях:

г.Анжеро-Судженск

г.Белово

п.г.т.Красный брод

г.Киселевск

г.Ленинск-Кузнецкий

г.Новокузнецк

г.Осинники

г.Полысаево

г.Юрга

р-н Ижморский

р-н Ленинск–Кузнецкий

р-н Прокопьевский

р-н Таштагольский

р-н Чебулинский

р-н Яйский

р-н Яшкинский

 

Исполнение муниципального задания 2008 года по амбулаторно-поликлинической помощи и стационарозамещающим технологиям

Территории

Посещения

Дни лечения в дневных стационарах

МЗ

факт

% исп.

МЗ

факт

% исп.

Анжеро-Судженск

911 742

837 451

92%

58 272

57 366

98%

Белово

1 326 233

1 252 464

94%

52 571

53 218

101%

Березовский

365 665

333 547

91%

33 569

33 773

101%

Калтан

240 953

241 406

100%

14 000

16 626

119%

Кемерово

4 900 769

4 780 228

98%

350 545

356 076

102%

Киселевск

972 054

877 259

90%

61 682

85 892

139%

Красный брод

119 095

104 789

88%

5 109

4 848

95%

Ленинск-Кузнецкий

827 189

861 209

104%

48 705

53 630

110%

Междуреченск

1 022 184

1 069 097

105%

71 768

72 416

101%

Мыски

405 000

415 522

103%

30 756

31 402

102%

Новокузнецк

4 821 610

4 551 772

94%

424 288

417 298

98%

Осинники

624 000

603 103

97%

34 956

36 769

105%

Полысаево

200 386

205 678

103%

13 515

15 554

115%

Прокопьевск

2 044 035

2 090 271

102%

139 533

146 981

105%

Тайга

180 809

149 213

83%

8 666

5 893

68%

Юрга

588 106

565 817

96%

33 199

29 426

89%

р.Беловский

148 792

125 361

84%

18 290

19 123

105%

р.Гурьевский

392 600

390 242

99%

30 810

33 145

108%

р.Ижморский

86 650

82 990

96%

7 420

6 857

92%

р.Кемеровский

130 985

116 635

89%

7 167

9 047

126%

р.Крапивинский

136 656

136 990

100%

14 472

13 797

95%

р.Ленинск-Кузнецкий

90 983

91 254

100%

20 106

20 790

103%

р.Мариинский

387 850

321 382

83%

41 705

41 569

100%

р.Новокузнецкий

143 114

140 695

98%

15 878

16 956

107%

р.Прокопьевский

154 000

142 897

93%

9 159

7 774

85%

р.Промышленновский

312 900

239 970

77%

37 522

30 330

81%

р.Таштагольский

463 979

453 643

98%

31 710

32 410

102%

р.Тисульский

195 522

197 667

101%

19 490

21 733

112%

р.Топкинский

373 580

293 227

78%

39 713

39 903

100%

р.Тяжинский

222 209

215 411

97%

17 309

17 556

101%

р.Чебулинский

102 163

107 421

105%

12 480

11 784

94%

р.Юргинский

147 085

122 469

83%

7 351

7 065

96%

р.Яйский

132 000

112 597

85%

6 995

7 228

103%

р.Яшкинский

177 610

164 672

93%

17 598

20 243

115%

ИТОГО

23 348 507

22 394 349

96%

1 736 301

1 774 478

102%

В целом по Кемеровской области выполнение муниципального задания по посещениям составило 96%, в то же время по ряду территорий (г.Белово, г.Березовский, п.г.т.Красный брод, г.Тайга, р-н Беловский, р-н Кемеровский, р-н Мариинский, р-н Промышленновский, р-н Прокопьевский, р-н Топкинский, р-н Юргинский, р-н Яйский, р-н Яшкинский) выполнение объемов по посещениям составило менее 95%. Не выполнены объемные показатели муниципального задания по дневным стационарам следующими территориями – г.Анжеро-Судженск, п.г.т.Красный брод, г.Новокузнецк, г.Тайга, г.Юрга, р-н Ижморский, р-н Крапивинский, р-н Прокопьевский, р-н Промышленновский, р-н Чебулинский, р-н Юргинский.

Приоритетной задачей в развитии здравоохранения Кемеровской области является смещение акцентов с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной помощи на более экономически выгодную и доступную амбулаторно-поликлиническую.

В таблице приведена информация о запланированной и фактически сложившейся в 2008 году структуре затрат на медицинскую помощь:

Виды помощи

Норматив

по ТП ОМС

Структура кассовых расходов

Стационарная помощь

60%

61%

Амбулаторно-поликлиническая

 помощь

36%

35%

Стационаро-замещающие

 технологии

4%

4%

ВСЕГО на оказание медицинской помощи 

100%

100%

Сложившаяся в 2008 году структура кассовых расходов по видам помощи незначительно отличается от утвержденной в ТП ОМС – имеет место перераспределение 1% между стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью.

Территориальная программа ОМС определяет виды расходов медицинских учреждений, финансируемые за счет средств ОМС. В 2008 году финансировались следующие статьи расходов:

·        оплата труда;

·        начисления на фонд оплаты труда;

·        медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы;

·        мягкий инвентарь и обмундирование;

·        продукты питания.

Другие статьи расходов медицинских учреждений при оказании медицинской помощи в объеме ТП ОМС финансировались из бюджета.

Планируемая в территориальной программе ОМС структура тарифа за последние 5 лет:

Статьи затрат

2004

2005

2006

2007

2008

Оплата труда

54%

61%

62%

66%

65,4%

Начисления на оплату труда

19%

16%

16%

17%

17,6%

Приобретение медикаментов

и перевязочных средств

22%

19%

18%

13,5%

14,3%

Приобретение продуктов питания

4%

3%

3%

3%

2,5%

Приобретение мягкого инвентаря и обмундирования

1%

1%

1%

0,5%

0,2%

ИТОГО:

100%

100%

100%

100%

100%

Доля фонда оплаты труда медицинских работников в планируемой структуре расходов на медицинскую помощь остается традиционно высокой. В 2008 году по сравнению с 2007 годом несколько увеличилась планируемая доля затрат на приобретение медикаментов и перевязочных средств, но при этом уменьшилась доля расходов на питание и приобретение мягкого инвентаря.

Информация о структуре тарифа, утвержденной в Территориальной программе ОМС на 2008 год и фактически сложившейся в медицинских учреждениях Кемеровской области по итогам 2008 года приведена в таблице:

Направление расходов

По нормативам

в ТП ОМС

Кассовые расходы

Оплата труда

65,4%

67,6%

Начисления на оплату труда

17,6%

17,6%

Приобретение медикаментов и перевязочных средств

14,3%

11,5%

Приобретение продуктов питания

2,5%

2,6%

Приобретение мягкого инвентаря и обмундирования

0,2%

0,4%

Прочие расходы

 

0,3%

ИТОГО:

100%

100%

 

Фактическая структура в части оплаты труда превышает утвержденную в ТП ОМС. При этом доля расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств ниже, чем по нормативу в ТП ОМС. Также выше утвержденных в ТП ОМС доли расходов на приобретение продуктов питания и мягкого инвентаря.

Медицинскими учреждениями были привлечены средства ОМС для оплаты прочих статей – 0,3% в структуре (расходы медицинских учреждений, произведенные за счет средств РФПМ, а также нерациональное использование средств ОМС, подлежащее восстановлению). В 2007 году эти расходы составляли 0,9%.

 

 

 


7.     ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФОНДА ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

 

В 2008 году работа проводилась по следующим направлениям.

 

1. Мониторинг лекарственного обеспечения и цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения

В течение 2008 года в медицинских учреждениях Кемеровской области дважды проводился мониторинг лекарственного обеспечения и цен на медикаменты и изделия медицинского назначения (ЛС и ИМН).

В мониторинге за 2 полугодие 2007 года приняли участие 74 медицинских учреждения, или 54% от общего количества медицинских учреждений системы ОМС. По итогам проведенного мониторинга к медицинским учреждениям были применены меры финансового воздействия. За необоснованное превышение затрат на приобретение медикаментов с 59 медицинских учреждений были удержаны финансовые средства в сумме 579,9 тыс.руб. Выплаты стимулирующего характера за экономию денежных средств и наличие эффективно организованного процесса лекарственного обеспечения были произведены в этом же размере 17 медицинским учреждениям.

В мониторинге за 1 полугодие 2008 года участвовало 61 медицинское учреждение (45% от общего количества). Финансовые санкции за необоснованное превышение затрат на приобретение ЛС и ИМН составили 182,8 тыс.руб. по 19 МУ, выплаты стимулирующего характера 187,3 тыс.руб. по 21 МУ.

В ряде медицинских учреждений были проанализированы цены на медикаменты, сложившиеся при самостоятельном закупе, и цены по условиям государственных контрактов, заключенных Фондом с победителями торгов для централизованного обеспечения во 2 квартале 2008 года. Например, цена на препарат «Цефтриаксон, 1,0» при самостоятельном закупе МУЗ «Крапивинская ЦРБ» составила 45,2 руб. (в 3,3 раза выше, чем при централизованном обеспечении по условиям государственных контрактов), МУЗ «Городская больница» г.Осинники самостоятельно закупала этот же препарат по цене 39,6 руб. (в 3 раза дороже).

Аналогичный пример - МУ «ЦРБ Топкинского района» закупала рентгеновскую пленку Ретина по ценам 2 610 руб. (для размера 24х30) и 3 690 руб. (для размера 30х40), что превышает в среднем в 2,5 раза цены закупа по условиям государственных контрактов Фонда - 975,4 руб. (для размера 24х30) и 1 651,6 руб. (для размера 30х40).

 

 

 

 

 

Итоги мониторингов показывают, что при централизованном обеспечении медицинских учреждений лекарственными средствами цены на медикаменты на от 2% до 30% ниже, чем цены при самостоятельном закупе медицинскими учреждениями.

Мониторингом лекарственного обеспечения и цен на ЛС и ИМН, закупленные медицинскими учреждениями за счет средств бюджета и ОМС во II полугодии 2008 года, планируется охватить медицинские учреждения стоматологического профиля.

Специалистами Фонда разработана и внедряется в настоящее время методика проверки рациональности и эффективности использования денежных средств ОМС, направленных на лекарственную терапию, которая позволит оценить фактические затраты медицинских учреждений и их соответствие действующим финансовым нормативам.

 

2. Совершенствование формулярной системы Кемеровской области

В 2008 году Фонд продолжал работу, направленную на совершенствование формулярной системы здравоохранения.

В ходе плановых комплексных проверок филиалов Фонда и медицинских учреждений области проверялись наличие формуляров лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов (далее – формуляр) в медицинских учреждениях и процесс организации лекарственного обеспечения в соответствии с ними. Специалисты Фонда принимали участие в разработке и согласовании формуляров с учетом требований Положения по разработке формуляров для медицинских учреждений, предоставляющих медицинские услуги в рамках ТПГГ, утвержденного решением областной согласительной комиссии.

В соответствии с приказом ДОЗН и Фонда от 08.05.2008 №521/48 в 2008 году на территориях области были проведены 5 кустовых семинаров по разработке в медицинских учреждениях формуляров – в гг.Белово, Мариинск, Осинники, Прокопьевск и Юрга. Обеспечено участие в семинаре более 170 человек - заместителей руководителей медицинских учреждений, ответственных за проведение закупок медикаментов, председателей формулярных комиссий медицинских учреждений, лиц, ответственных за создание формуляра медицинского учреждения, независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности, специалистов СМО и филиалов Фонда.

В результате этой деятельности медицинские учреждения области активизировали работу по созданию собственных формуляров с учетом профиля, видов и объемов оказываемой помощи.

Из 138 медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, в настоящее время 107 МУ (77%) имеют формуляры, утвержденные в соответствии с упомянутым Положением.

Тем не менее, анализ исполнения принципов формулярного регулирования и использования лекарственных средств медицинскими учреждениями Кемеровской области показывает, что у некоторых медицинских учреждений продолжают сохраняться недостатки в их формировании:

·        не проводятся АВС- и VEN- анализы по медикаментам, закупаемым за прошедший период;

·        включаются препараты, не входящие в областной формулярный список (а значит, препараты либо дорогостоящие, либо без учета данных доказательной медицины);

·        не проводится сравнительный анализ затрат на медикаменты составленного формуляра с фактическим финансированием медицинского учреждения.

Одна из сохраняющихся проблем внедрения формулярной системы в медицинских учреждениях Кемеровской области – отсутствие в штатах клинических фармакологов.

         Учитывая имеющийся коечный фонд медицинских учреждений и совокупную мощность поликлиник, потребность области в данных специалистах значительно превышает их реальное количество и составляет приблизительно 200 должностей. В настоящее время в медицинских учреждениях области работает всего 22 клинических фармаколога, что составляет 11% от потребности.

 

Территория

Количество клинических фармакологов

г. Кемерово

6

г. Березовский

1

г. Ленинск-Кузнецкий

2

г. Междуреченск

1

г. Новокузнецк

11

Тисульский район

1

ИТОГО

22

 

В настоящее время кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии ГОУ ВПО Кемеровской ГМА проводит первичную профессиональную подготовку ещё 10 клинических фармакологов.

 

3. Деятельность Фонда  по централизованному обеспечению медицинских учреждений медикаментами и изделиями медицинского назначения

Во исполнение постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 29.12.2007 №385 «Об утверждении Порядка организации обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения учреждений здравоохранения, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области» с целью изыскания внутренних резервов отрасли и снижения нагрузки на областной бюджет Территориальным фондом ОМС Кемеровской области в 2008 году организовано централизованное снабжение медицинских учреждений Кемеровской области медикаментами и изделиями медицинского назначения.

На 2, 3 и 4 кварталы 2008 года заключены государственные контракты с поставщиками на сумму более 160 млн.руб. Проводимые Управлением государственного заказа АКО аукционы с учетом большого объема позволили снизить закупочную цену на медикаменты и получить экономический эффект в размере более 26 млн.руб. Высвободившиеся финансовые средства направлены в медицинские учреждения области для улучшения обеспечения лекарствами и усиления питания в больницах.

Число медицинских учреждений, участвующих в централизованных поставках лекарственных препаратов, увеличилось с 76 до 86, перечень закупаемых медикаментов расширился с 294 до 402.

 

 

 

Все обязательства поставщиками медикаментов и изделий медицинского назначения за 2008 год выполнены, расчеты за поставленный товар завершены. Это свидетельствует о работоспособности системы.

 В рамках антикризисных мероприятий, проводимых в сфере здравоохранения Кемеровской области для ликвидации последствий влияния мирового финансового кризиса на экономику Кемеровской области и оптимизации расходов в системе обязательного медицинского страхования, Фондом заранее были собраны заявки медицинских учреждений на медикаменты и изделия медицинского назначения на 1 и 2 кварталы 2009 года.

По результатам торгов на 1 квартал 2009 года заключены государственные контракты с поставщиками на сумму 94,6 млн.руб. Экономия по результатам торгов составила 3,7 млн.руб. Фонд как государственный заказчик регулярно контролирует исполнение обязательств поставщиками и медицинскими учреждениями (в части оплаты за поставленный товар и его рационального использования).

Документация для проведения торгов на 2 квартал 2009 на сумму более 93,5 млн.руб. передана в Управление государственного заказа.

 


8.     ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС ГРАЖДАН

 

Одной из основных задач фонда ОМС и страховых организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, является  обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи по Территориальной программе ОМС.

В 2008 году в системе ОМС Кемеровской области зарегистрировано     45 тыс. обращений. В сравнении с 2007 годом (39 тыс.) отмечается рост обращений на 16%.

Структура обращений за 2008 год представлена на диаграмме.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


В структуре всех обращений жалобы составили  8% или 3591 (2007 г.  – 21%  или 8103; 2006 г. – 32%  или 12434), заявления – 4% или 1703 (2007 г. - 4%  или 1806; 2006 г. – 8%  или 3088),  консультации – 88% или 40115 (2007г.- 75% или 29225; 2006 г. – 60% или 23293).

Из 3591 поступивших жалоб обоснованными признаны 2967 или 83%. От зарегистрированных обращений обоснованные жалобы составили 6,5%. В 2007 году обоснованные обращения составляли 17% от всех обращений. В динамике сохраняется снижение обоснованных жалоб. Количество обоснованных жалоб в 2008 г. составило 44% к уровню 2007 г.

Структура обоснованных жалоб граждан в динамике за 2007-2008 гг. приведена в таблице.

 

№ п/п

Причины обоснованных обращений

Кол-во причин обоснованных жалоб

(абс. выражение)

% от общего количества причин

Обоснован-

ность, ( % )

 

2007

2008

2007

2008

2007

2008

1

Взимание денежных средств за МП по ОМС, в т.ч. с оплатой лекарственных средств  

6432

2800

95,0

94,4

90,9

87,5

№ п/п

Причины обоснованных обращений

Кол-во причин обоснованных жалоб

(абс. выражение)

% от общего количества причин

Обоснован-

ность, ( % )

 

2007

2008

2007

2008

2007

2008

2

Выбор ЛПУ в системе ОМС

177

65

2,6

2,2

59,4

44,2

3

Организация работы ЛПУ

25

35

0,4

1,2

61,0

60,3

4

Отказ в МП по ОМС

39

23

0,6

0,8

67,2

67,6

5

Качество медицинской помощи

19

15

0,3

0,5

42,2

31,2

6

Лекарственное обеспечение при оказании МП

22

12

0,3

0,4

4,7

20,3

7

Обеспечение полисами ОМС

41

5

0,6

0,2

44,1

26,3

8

Выбор врача

12

4

0,2

0,1

44,4

30,7

9

Прочие жалобы (этика и деонтология, санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ)

2

8

0,0

0,2

18,2

57,1

 

ИТОГО:

6769

2967

100,0

100,0

83,5

82,6

 

На первой позиции жалобы, связанные с  взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС, в том числе с оплатой лекарственных средств и изделий медицинского назначения при стационарном лечении – 94,4% (2007 г. - 95%, 2006 г. - 94%, 2005 г. - 90%, 2004 г. – 85%). Обоснованность жалоб по платности медицинской помощи составила 87,5%. В сравнении с 2007 и 2006 годами абсолютное количество обоснованных жалоб на платность медицинской помощи сократилось на 56% (на 3632) и 68% (на 5914) соответственно.

Динамика жалоб на платность по ОМС на 10000 населения с 2003 по 2008 гг. приведена на диаграмме:

      

На втором месте обращения по поводу выбора медицинского учреждения в системе ОМС – 2,2% (2007 г. - 2,6%, 2006 г. – 3,3%, 2005г.  – 5,4%, 2004 г. – 8,8%). Абсолютное количество обращений по причине выбора ЛПУ уменьшилось в 2,7 раза в сравнении с  2007 годом. Обоснованность обращений составила 44% (2007 г. - 59%, 2006 г. - 54%, 2005 г. – 42%).

         На третьей позиции жалобы, связанные с организацией работы ЛПУ – 1,2% (2007 г. – 0,4%). Абсолютное количество обращений по этой причине возросло в 1,4 раза, обоснованность составила 60%.

Отказы в оказании медицинской помощи по ОМС составили 0,8% от обоснованных жалоб (2007 г. - 0,6 %, 2006 г. – 0,4%, 2005 г. – 0,6%). Абсолютное количество обращений по причине отказа в медицинской помощи по ОМС уменьшилось в 1,7 раза при сравнении с 2007 г., обоснованность обращений составила 68% (2007 г. - 67%, 2006 г. - 60%, 2005г. – 68%). Проведенный ТФ ОМС анализ данной ситуации показал, что 91% случаев связаны с необоснованными отказами медицинскими учреждениями в медицинской помощи гражданам, застрахованным за пределами Кемеровской области и предъявившим полисы ОМС, зарегистрированные в других субъектах Российской Федерации. Своими действиями медицинские учреждения нарушают статью 5 Закона о медицинском страховании граждан в РФ, согласно которой «страховой медицинский полис  имеет силу на всей территории Российской Федерации». При этом ТФ ОМС является гарантом оплаты медицинской помощи, оказанной инобластным застрахованным в рамках базовой программы ОМС.

Количество обоснованных жалоб на качество медицинской помощи уменьшилось в 1,3 раза (зарегистрировано 15), что составило в структуре обоснованных жалоб 0,5% (2007 г. – 19 или 0,3%, 2006 г. – 39 или 0,4%, 2005г. – 60 или 0,4%). Обоснованность жалоб на качество медицинской помощи составила  31% (2007 г. - 42%, 2006 г. - 66%, 2005 г. – 39%).

За 2008 год на досудебном этапе защиты прав граждан в системе ОМС удовлетворены с материальным возмещением гражданам 2785 жалоб или 94% от всех обоснованных (2007 г. – 6291 (93%), 2006 г. - 8346 (90%), 2005г.– более 15 тыс. жалоб (86,3%)).

Сумма возмещения гражданам составила 5,7 млн. руб. (2007 г. - 10,1 млн. руб., 2006 г. - 9,7 млн. руб., 2005 г. – 16,3 млн. руб.). Сумма возмещения по каждой удовлетворенной жалобе составила 2043 рубля (2007 г. - 1608 руб., 2006 г. – 1167 руб., 2005 год – 1120 руб.).

В судебном производстве в 2008 году находилось 6  судебных исков на качество медицинской помощи (2007 г. – 11, 2006 г. – 11, 2005 г. – 18). Истцами выступали пациенты. Судебные решения были приняты по 3 искам. Требования истцов удовлетворены в 1 случае (33%), сумма возмещения морального вреда составила 60 тыс. рублей.

За 2008 год в системе ОМС было проведено  50158  (2007 г. – 51557) медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по 58276 страховым случаям. Сложилась следующая структура экспертиз: амбулаторно-поликлиническая помощь – 27% (2007 г. - 33%, 2006 г. - 26%); стационарная помощь – 60% (2007 г. - 57%, 2006 г. - 64%), стационарозамещающая помощь –  13% (2007 г. - 10%, 2006 г. - 10%).

Доля экспертиз, проведенных с привлечением внештатных медицинских экспертов, составила 20% (2007 г. - 19%, 2006 г. - 20%, 2005 г. – 18%).

Целевые экспертные случаи при проведении экспертизы качества медицинской помощи составили 38% от общего количества экспертных случаев, плановые – 62% (2007 г. - 62% и 38%, 2006 г. - 73% и 27%). Экспертные случаи по обращениям граждан составили 14%  от всех целевых экспертных случаев при проведении ЭКМП (2007 г. - 13%, 2006 г. - 16%, 2005 г. - 26%).

Показатель количества МЭЭ и ЭКМП  на 1000 застрахованных за 2008г. равен 20 (2007 г. – 20, 2006 г. – 22, 2005 г. – 23). Уровень выявляемых при экспертизе нарушений составил 43% (2007 г. - 51%, 2006 г. - 51%, 2005г.- 55%).

         Основные нарушениями, выявляемыми при проведении контроля качества медицинской помощи, были: оказание медицинской помощи ненадлежащего качества – 55% (2007 г. - 43%, 2006 г. - 35%); взимание средств за МП, предусмотренную ТП ОМС – 17%;  нарушение преемственности между этапами медицинской помощи – 7% (2007 г. -5%, 2006 г. - 5%); необоснованная госпитализация – 5% (2007 г. - 2%, 2006 г. - 5%); необоснованное ограничение доступности медицинской помощи – 1% (2007 г. - 26%, 2006г. - 31%, 2005 г. – 45%).

Динамика количества нарушений в части ограничения доступности медицинской помощи на 10000 застрахованных за 2003-2008 гг. приведена ниже:

В системе ОМС также были проведены 22 млн. 428 тыс. экспертиз счетов пролеченных, включенных в реестры счетов (2007 г. – 10,4 млн.), что в 2,2 раза больше чем в 2007 г. При этом в 11%  случаев  экспертизой выявлены нарушения (2007 г. - 8%). В структуре нарушений на первом месте  (26%) - повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги;  на втором месте (25%) - нарушения в определении принадлежности застрахованных к СМО; на третьем месте (24%) - нарушения правильности оформления реестров; на четвертом (23%) - применение тарифа, несоответствующего утвержденному.

Сумма средств, выставленная ЛПУ по счетам-фактурам, за оказанные медицинские услуги составила 6,3 млрд. рублей.

По результатам МЭК реестров, МЭЭ и ЭКМП сумма оплаты по счетам медицинских учреждений была уменьшена на 196,3 млн. руб.  (2007 г. - 131,3 млн. руб.).  Снятые по результатам вневедомственного контроля КМП средства в сумме 196,5 млн. руб. были израсходованы ТФ ОМС и СМО по следующим направлениям (на диаграмме).


 

9.     РАБОТА ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»

 

Среди задач, поставленных перед Территориальным фондом обязательного медицинского страхования  Кемеровской области (далее - Фонд) на 2008 год, особо актуальными стали приоритеты, обозначенные национальным проектом «Здоровье».

Основные задачи национального проекта – улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации.

Основными целями этого проекта являются развитие первичной медико-санитарной помощи и профилактического направления медицины.

Помимо основных функций, которые выполняет Фонд в системе обязательного медицинского страхования, постановлениями Правительства по реализации национального проекта «Здоровье» определены  дополнительные  функции, среди которых: финансирование дополнительных выплат первичному звену, оплата дополнительной диспансеризации работающих граждан, оплата диспансеризации детей – сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

С начала 2008 года в рамках реализации  проекта Фонд перечислил в лечебные учреждения области более 566 млн. руб.

 

1. Дополнительные денежные выплаты медицинским работникам первичного звена

В реализации данного направления участвует 76 медицинских учреждений области, в том числе 75 –  муниципальных  и  1 ведомственное (г. Тайга).

Регистр медицинских работников первичного звена в январе 2008 года содержал 3062 человек, из которых 1359 участковых врачей и                               1703 участковых медицинских сестер. По состоянию на 01.01.2009 регистр медицинских работников составил 3053 человек, в том числе                               1359 участковых врачей и 1694 участковых медицинских сестер.

С начала 2008 года медицинским работникам первичного звена области выплачено дополнительно, в соответствии с объемом выполненных услуг 454,9 млн. руб. (в том числе отпускные 2007 года 46,5 млн.руб.).

По данным ДОЗН, за период реализации Национального проекта «Здоровье» заработная плата участковых врачей увеличилась в 2,9 раза, участковых медицинских сестер в 3 раза. Удалось снизить коэффициент совместительства участковых врачей на 35% (с 1,7 до 1,1), участковых медицинских сестер на 27% (с 1,5 до 1,1).

 

2. Дополнительная диспансеризация работающих граждан 

Диспансеризация проводилась в 60 муниципальных учреждениях области.

Квота на дополнительную диспансеризацию работающих граждан на 2008 год  составила 91 936 человек.

За 2008 год Фондом принято к оплате 95 328  законченных случаев диспансеризации (104% от плана), оплачено 92 034 случая диспансеризации.

Сумма средств на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан бюджетной сферы составила с начала года                          89,6 млн. руб.

Прошедшие дополнительную диспансеризацию работники бюджетных отраслей распределились по группам здоровья следующим образом: I группа (24%); II группа (18,5%); III группа (55,9%); IV группа (1,5%);                             V группа (0,1%).

По результатам дополнительной диспансеризации основной удельный вес составила III группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения диагноза.

Среди выявленных в ходе диспансеризации заболеваний на первом месте болезни костно-мышечной системы, на втором – патология системы кровообращения, на третьем – патология органов зрения.

По результатам диспансеризации, с начала года выявлено  1462 случая социально – значимых заболеваний (туберкулез, злокачественные новообразования, сахарный диабет, гепатит В и С), в том числе выявлено во время диспансеризации 362 случая (24,8%), из них на поздних стадиях                            4 (1,1%).

По отчетным данным ЛПУ, из перечисленных Фондом средств на дополнительную диспансеризацию работающих граждан бюджетных отраслей лечебными учреждениями области  израсходовано – 87,9 млн.руб., в том числе на: заработную плату – 58,3 млн. руб., расходные материалы – 24,4 млн.руб., на взаиморасчеты между медицинскими учреждениями – 5,2 млн.руб.

 

         3. Диспансеризация находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

В реализации данного направления участвуют 45 медицинских учреждения области.

Численность детей, подлежащих диспансеризации в 2008 году составляет 16359 человек, в том числе 1906 человек в возрасте от 0 до 4-х лет включительно и 14453 человек от 5 до 17 лет включительно.

За 2008 год Фондом принято к оплате 16 364  законченных случаев диспансеризации детей (100% от плана). Сумма средств на оплату дополнительной диспансеризации детей  - сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации составила  17,9 млн. руб.


10.      ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВСЕОБЩНОСТИ ОМС НА ТЕРРИТОРИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

В Кемеровской области обеспечивается принцип всеобщности обязательного медицинского страхования. Он реализуется в двух направлениях – оказание медицинской помощи жителям других регионов Российской Федерации в ЛПУ Кемеровской области и оказание медицинской помощи незастрахованным гражданам нашего региона.

За 2008 год Кемеровским фондом ОМС было получено реестров от Фондов других регионов на сумму 54,4 млн.руб., принято к оплате 34,3 млн.руб., по итогам медико-экономической экспертизы отказано в оплате реестров на сумму 16,1 млн.руб.

В свою очередь Кемеровский фонд ОМС предъявил реестров в другие Фонды на сумму 41,7 млн.руб., принято к оплате 27,9 млн.руб. (с учетом задолженности на начало года) и получено мотивированных отказов в оплате реестров на сумму 2,1 млн.руб.

Наибольший удельный вес в структуре жителей Кемеровской области, получивших медицинскую помощь за ее пределами, занимают Сибирский (73%) и Центральный (19%) федеральные округа. Аналогичная ситуация и в случае с жителями других регионов, пролечившимися в ЛПУ Кемеровской области – Сибирский (76%) и Центральный (9%) федеральные округа.

Причины, по которым из Кемеровской области уезжают пациенты, заключаются в стремлении получить сложную и дорогостоящую медицинскую помощь в крупных близлежащих городах из-за высокой концентрации в них научно-исследовательских институтов (Новосибирск, Томск, Красноярск), большего доверия к врачам и клиникам столицы (Москва).

Также за пределами Кемеровской области получают медицинскую помощь железнодорожники и члены их семей, т.к. по роду своей работы они имеют возможность попасть в лечебные учреждения крупных городов, расположенных рядом с железнодорожными магистралями. Кроме того, развита ведомственная система оказания медицинской помощи.

 

Вторым направлением обеспечения всеобщности ОМС на территории Кемеровской области является оплата экстренной медицинской помощи незастрахованным гражданам.

С конца 2005 года оплата медицинских услуг, оказанных незастрахованным гражданам, производится за счет средств областного бюджета. Медицинские учреждения формируют и направляют в Фонд реестры и счета за оказанные медицинские услуги. Фонд в свою очередь проводит медицинскую и экономическую экспертизу реестров и формирует счет-фактуру, направляемую для оплаты в Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области.

Медицинскими учреждениями по итогам 2008 года было предъявлено счетов в Фонд за лечение незастрахованных граждан на общую сумму 98,0 млн. руб. Снято с оплаты 54,4 млн. руб. (90% причин снятия - пролеченные являются застрахованными гражданами и выставление к оплате медицинской помощи, оказанной в плановом порядке), что составляет более половины от предъявленных к оплате сумм. Оплачено ДОЗН Кемеровской области 59,9 млн. руб. (частично была произведена оплата счетов 2007 года).


11.      КОНТРОЛЬНО-РЕВИЗИОННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

 

Контрольно-ревизионная деятельность Территориального фонда ОМС  Кемеровской области является одной из основных функций и направлена на обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Контрольно-ревизионная деятельность Фонда в 2008 году заключалась в следующем:

1.     Проверка рационального использования средств ОМС и выявление необоснованного получения средств ОМС в страховых медицинских организациях;

2.     Проверка рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, в том числе средств, выделенных на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье».

3.     Проверка рационального использования средств ОМС в филиалах Фонда.

          В отчетном периоде было запланировано проведение 105 ревизий и проверок, в том числе:

-         в медучреждениях – 66

-         в СМО (в том числе филиалы) - 31

-         в филиалах Фонда - 8.

Проведено 166 ревизий и проверок (без учета тематических проверок по национальному проекту «Здоровье»), в том числе:

-         в медучреждениях – 87

-         в СМО (в том числе филиалы) – 67

-         в филиалах Фонда – 12

Превышение запланированного количества ревизий и проверок связано с проведением тематических и контрольных проверок в СМО и их филиалах по вопросам организации ОМС и проверок в медицинских учреждениях по вопросам формирования и использования ФОТ.

         В ходе проведенных в 2008 году ревизий и проверок выявлено 47,4 млн. руб. нерационально использованных средств ОМС, в том числе.:

43,2 млн.руб. – нерациональное использование средств ОМС в медицинских учреждениях;

4,2 млн. руб. – нерациональное использование средств ОМС в страховых медицинских организациях.

Кроме того, 4,9 млн.руб. необоснованно получены страховыми организациями в связи с завышением численности застрахованных.

Основными направлениями в нерациональном использовании средств ОМС являются:

-         расходование средств ОМС сверх норм, установленных муниципальным заказом, завышение заработной платы в связи с неправильным применением нормативных документов;

-         оплата видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС (капитальный и текущий ремонт, хозяйственные расходы, приобретение оборудования, оплата транспортных и коммунальных услуг);

-         финансирование структурных подразделений медицинских учреждений, которые должны финансироваться за счет средств бюджета;

-         приобретение медикаментов, не соответствующих утвержденному формулярному списку.

По результатам проведенных ревизий и проверок выставлялись предписания об устранении выявленных нарушений и восстановлении средств ОМС, использованных не по назначению. Средства ОМС восстанавливались проверенной организацией за счет средств соответствующих бюджетов, платных услуг или ДМС.

         По результатам выявленного в СМО завышения численности застрахованных было уменьшено финансирование страховых организаций за счет уменьшения суммы подушевого норматива, пересчитанного на фактическую численность застрахованных.

          В 2008 году восстановлено 63,7 млн.руб. средств ОМС, в том числе по результатам проверок текущего года 49,2 млн.руб. Из этой суммы восстановлено медицинскими учреждениями 40,3 млн.руб., страховыми медицинскими организациями 8,9 млн.руб.).

Восстановление по результатам проверок предыдущих лет составило 14,5 млн. руб., в том числе медицинскими учреждениями 13,0 млн.руб., СМО – 1,5 млн.руб.

Финансовые показатели нерационального

использования средств ОМС в медучреждениях

Наименование

Выявлено

Восстановлено с учетом переходящего остатка

млн.руб.

%

млн.руб.

%

Всего

В том числе:

43,2

100

53,3

123

Приобретение медикаментов, не входящих в утвержденный формуляр

 

7,6

 

 

 

Оплата видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС

 

2,9

 

 

 

Финансирование структурных подразделений медучреждений, финансируемых за счет бюджета

 

3,3

 

 

 

Расходование средств ОМС, сверх норм, установленных соответствующими министерствами

 

 

20,5

 

 

 

Оплата собственных обязательств, не связанных с деятельностью ОМС

 

6,3

 

 

 

Прочие расходы

2,6

 

 

 

 

 

 

 

Финансовые показатели нерационального использования

и необоснованного получения средств ОМС в СМО

Наименование

Выявлено

Восстановлено

с учетом переходящего остатка

млн. руб.

млн. руб.

%

Всего

в том числе:

9,1

10,4

114

 -необоснованное получение средств ОМС за счет завышения численности застрахованного населения

4,9

 

 

- направлено на цели, не предусмотренные условиями договора о финансировании ОМС

4,2

 

 

 

Проверки использования средств на финансирование приоритетного национального проекта «Здоровье» осуществлялись как в ходе проведения комплексных проверок использования средств ОМС лечебными учреждениями, так и в ходе проведения внеплановых тематических проверок.

Всего в 2008 году проведено 208 проверок, при этом выявлено нецелевое использование выделенных средств в сумме 2 010,7 тыс.руб. В течение года  восстановлено 1 870,1 тыс.руб. или 93%.

 По состоянию на 01.01.2009 остаток средств к восстановлению составляет 140,6 тыс.руб.

 

Финансовые показатели использования средств, выделенных на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье»

тыс.руб.

 

Количество

проверок

Сумма

выявленного

нецелевого

использова-ния

средств

Сумма

восстановлен-

ных

средств

Восстановлено, %

Первичная медико-санитарная помощь, гос.задание по оказанию дополнительной медицинской помощи (пост.№№851, 825, 864)

 

 

58

 

 

11, 1

 

 

9,4

 

 

85

 

Дополнительная диспансеризация граждан, работающих в бюджетной сфере (пост. №№868, 860)

 

63

 

681,7

 

545, 0

 

80

Дополнительная диспансеризация работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи (пост.№№876, 864)

 

 

26

 

 

33,0

 

 

30,8

 

 

93

Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС (пост.№874)

 

 

8

 

 

0

 

 

0

 

Диспансеризация находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (пост. №221, 945)

 

 

25

 

 

1 284,9

 

 

 

1 284,9

 

 

100

Дополнительная диспансеризация работающих граждан (пост. №921)

 

28

 

0

 

0

 

ИТОГО:

208

2 010,7

1 870,1

93


12.      ИНФОРМАЦИОННО-ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СИСТЕМЫ ОМС

 

Деятельность Территориального фонда ОМС Кемеровской области по информатизации осуществлялась в соответствии с утвержденной 22 февраля 2006 года Правлением ТФ ОМС  «Концепцией информатизации системы ОМС Кемеровской области на 2006-2010гг». Основными направлениями были:

-        централизации хранения и обработки информации в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, обеспечение их совместного использования  субъектами ОМС и территориальными органами исполнительной власти в соответствии с их полномочиями по доступу к информации;

-        создание защищенной отраслевой сети передачи  информации и организации на ее основе безопасного информационного обмена между участниками системы ОМС, ТФ ОМС и  федеральными и территориальными органами исполнительной власти;

 

Территориальным фондом велась разработка, опытная эксплуатация и внедрение ряда информационных систем:

«Мониторинг деятельности субъектов системы ОМС». Разделы мониторинга:

·        Исполнение доходной части МЗ;

·        Деятельность СМО;

·        Деятельность медицинских учреждений;

·        Реализация Национального проекта «Здоровье»

Результаты  мониторинга публикуются на сайте ТФ ОМС, новая версия которого была внедрена в 2008 году.

«Централизованный расчет стоимости реестров за оказанную медицинскую помощь». Включает в себя автоматизированный учет  информации о помощи, оказанной медицинскими учреждениями гражданам, централизованный расчет ее стоимости и  мониторинг объемных и финансовых показателей деятельности медицинских учреждений области

«Учет страхователей и страховых взносов» . Подсистема предназначена для обеспечения возможности:

·        централизованного учета и обработки информации о поступлении платежей на ОМС граждан на территории Кемеровской области;

·        информационного обмена с региональным УФНС РФ и территориальными инспекциями ФНС в рамках технологии «одного окна»;

·         информационного обмена с территориальными инспекциями ФНС по учету задолженности налогоплательщиков на ОМС;

·        информационного обмена с УФК по Кемеровской области в части приема и обработки информации о поступлении платежей на ОМС

·        централизованного учета информации о плательщиках взносов на ОМС;

·        регистрации юридических и физических лиц в качестве страхователей в ТФ ОМС;

В 2008 году Фонд осуществлял информационную поддержку реализации национального проекта «Здоровье» по направлениям:

·        Дополнительная диспансеризация работающих граждан

·        Диспансеризация находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

·        Дополнительные выплаты участковым врачам и медицинским сестрам

 

В 2008 году Фонд Кемеровской области награжден Дипломом и Золотой медалью на международной выставке-ярмарке «Мединтекс» за разработку и внедрение в систему здравоохранения Кузбасса программного продукта «Формирование Муниципальных Заданий территорий с применением технологии удаленного терминального доступа к общим информационным ресурсам».

Развивалась «Информационно-справочная система Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Кемеровской области» с доступом через сеть Интернет по адресу: www.kemoms.ru. Создана новая версии сайта. Разработан новый дизайн, применены современные технологии для управления содержанием сайта.


13.      ПОПУЛЯРИЗАЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ

 

В течение 2008 года продолжалась активная работа по освещению деятельности фонда в средствах массовой информации.

Были опубликованы материалы по вопросам ОМС в журналах «Деловой Кузбасс», газетах «Комсомольская правда в Кузбассе», «Российская газета», «Аргументы и Факты», «Земляки», «Кузнецкий край», «Кузбасс», «Медицинское страхование в России», «Медицинская газета» и т.д. Регулярно выпускался пресс-релиз о текущей деятельности фонда, который размещался в информационном сборнике пресс-службы АКО.

В 2008 году выпущен четвертый специализированный номер журнала «Медицина в Кузбассе», посвященный вопросам обязательного медицинского страхования в Кемеровской области. Материалы были посвящены деятельности системы ОМС в 2007-2008 годах, 15-летию создания Территориального фонда ОМС Кемеровской области. В номере также были представлены материалы СМО, работающих в системе ОМС Кемеровской области, ведущих медицинских учреждений и организаций. 

Была подготовлена полиграфическая продукция разъяснительного характера для налогоплательщиков (буклеты, листовки, памятки).

Руководители и специалисты Фонда давали разъяснения по вопросам обязательного медицинского страхования на страницах местных периодических изданий в рубрике «Вопросы-Ответы» - «Кузбасс»,   регулярно освещали ситуацию в здравоохранении Кемеровской области, выступая в программах областного телевидения и радио «Кузбасс».

В актуальном режиме нашими материалами пополнялись рубрики сайта «Новости» и «Публикации в газетах».

Велась работа по редактированию материалов для средств массовой информации, подготовленных филиалами Фонда.


14.      ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ЗАДАЧИ НА 2009 ГОД

 

Оценивая перспективы деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования в 2009 году, необходимо отметить следующие направления

 

Реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»

Фонд продолжит свою работу по финансированию трех направлений проекта - выплаты первичному звену медицинских работников, диспансеризация работающих граждан и диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. При этом изменена технология движения денежных средств на выплаты первичному звену: средства поступают из Федерального бюджета в бюджет субъекта, однако, всю работу по финансированию по прежнему выполняет Фонд. Еще одним отличием от предыдущего года стало, то, что нормативная база по данному направлению теперь разрабатывается и утверждается органами исполнительной власти субъекта  Российской Федерации.

 

Совершенствование системы ОМС

В 2009 году Фонд привлекает к административной ответственности страхователей за нарушение установленных сроков подачи заявления о постановке на учет в ТФ ОМС. В соответствии с действующим законодательством Фонд осуществляет регистрацию обособленных подразделений, нотариусов, адвокатов на основании представленного в Фонд заявления и комплекта документов. Для этих категорий страхователей установлен срок подачи заявления в Фонд, за нарушение которого предусмотрена административная ответственность. В целях реализации норм, установленных законодательством, Фондом разработан «Порядок работы по привлечению должностными лицами Фонда к административной ответственности страхователей за нарушение установленных сроков подачи заявления о постановке на учет в ТФ ОМС». Разработаны форма протокола об административном правонарушении, образцы необходимых документов, установлены требования, предъявляемые к составлению протоколов об административных правонарушениях, утвержден перечень должностных лиц Фонда и филиалов, уполномоченных составлять протоколы.  Первые пакеты документов  переданы мировым судьям для принятия решений.

 

Развитие информационных технологий

В текущем году Фонд продолжит работу по развитию информационных технологий.

Основным проектом текущего года стала централизованная обработка реестров и расчет стоимости медицинской помощи. В рамках подготовки к данной работе были внесены изменения в  Положение об оплате, разработаны и утверждены областной согласительной комиссией новые документы:

1.     Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи

2.     Перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках первичного автоматизированного контроля при централизованной обработке;

3.     Формат передачи данных о случаях оказания медицинской помощи.

В течение 2 полугодия 2008 года выполнялась доработка программного обеспечения и проводилась опытная эксплуатация.

 

Одноканальное финансирование

Одной из задач сегодняшнего дня является подготовка к переходу здравоохранения на одноканальное финансирование программы государственных гарантий. Идея одноканальности финансирования программ государственных гарантий в любой отрасли социальной сферы, имеет здравый и весьма рациональный смысл. Это повышает управляемость расходов и в значительной мере степень их контроля. Однако далеко не все расходы в здравоохранении могут быть покрыты за счет средств ОМС. Коллегией Администрации Кемеровской области принято постановление от 30.12.2008 №597 «О проведении эксперимента по внедрению одноканальной системы финансирования учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС на территории Кемеровской области».

В эксперименте принимают участие 6  муниципальных учреждений здравоохранения на территориях городов Ленинск-Кузнецкий, Полысаево и Ленинск-Кузнецкого района.

В соответствии с  данным постановлением, через Фонд и СМО в учреждения здравоохранения направляются денежные средства на оплату расходов за коммунальные услуги. В рамках постановления, были заключены трёхсторонние соглашения между главным финансовым управлением Кемеровской области, администрациями муниципальных образований и Фондом, которыми закреплены порядок перечисления денежных средств, права и обязанности сторон, установлена ответственность сторон за неисполнение обязательств по соглашению.

Целью эксперимента является отработка технологии взаимодействия субъектов ОМС, доработка нормативной базы, отработка порядка включения данных расходов в тарифы.  

 

Деятельность Фонда  по централизованному обеспечению медицинских учреждений продуктами питания

Во исполнение постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 25.12.2008 №576 Фондом в 2009 году начата работа по централизованному обеспечению продуктами питания учреждений здравоохранения, функционирующих в системе ОМС Кемеровской области. Совместно с Департаментом охраны здоровья населения издан приказ от 21.01.2009 №53/7 «О централизованном обеспечении медицинских учреждений продуктами питания в 2009 году».

Соглашения на централизованное размещение государственного заказа на закупку продуктов питания подписали 76 медицинских учреждений Кемеровской области.

Разработана схема и определен механизм взаимодействия участников процесса централизованного обеспечения медучреждений продуктами питания.

На февраль-март 2009 года Управлением государственного заказа проведены торги. Общая сумма государственных контрактов с поставщиками продуктов питания составила более 5,6 млн. руб.

Перечень продуктов питания для осуществления централизованного обеспечения учреждений здравоохранения на 2 квартал 2009 года расширен до 54 наименований (в 1 квартале 2009  было 40 наименований).  Заявки от медицинских учреждений собраны на сумму более 11,6 млн.руб.

 

 

 

 

 

 

 

 

Загрузка