Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Информационное взаимодействие между МО, СМО, ТФОМС при учете информации о прикреплении

Положение о порядке учета информации о выборе застрахованными гражданами медицинских организаций для оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

Положение о порядке учета информации о выборе застрахованными гражданами медицинских организаций для оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

1 Общие положения

1.1 Настоящее Положение содержит описание порядка информационного взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования при осуществлении учета информации о выборе застрахованными гражданами медицинских организаций для оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в соответствии с:
• Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинской страховании в Российской Федерации»;
• Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 » № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 №1342н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи»,
• Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. От 20.11.2013) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;
• Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";
• Приказ Минздравсоцразвития России №366н от 16.04.2012 "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи".

1.2 Положение устанавливает:

1.2.1 Обязанности участников системы обязательного медицинского страхования при осуществлении учета информации о выборе застрахованными гражданами медицинских организаций для оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

1.2.2 Порядок информационного обмена между участниками системы обязательного медицинского страхования в связи с:
• выбором застрахованным медицинской организации на территории Кемеровской области для оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;
• выбором застрахованным медицинской организации за переделами территории Кемеровской области для оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;
• осуществлением автоматизированного территориального прикрепления застрахованных граждан, не осуществивших выбор медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

1.2.3 Порядок разрешения спорных вопросов

1.3 Определения, используемые в Положении

1.3.1 Прикрепление - учет в базах данных участников системы обязательного медицинского страхования информации о медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь застрахованному в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Различают фактическое и территориальное прикрепление. Фактическое прикрепление имеет приоритет.

1.3.2 Территориальное прикрепление – это прикрепление застрахованных к медицинской организации по адресу указанному в регистре застрахованных страховой медицинской организации (место регистрации) в соответствии со справочником территориального прикрепления, содержащим перечень адресов, входящих в зону обслуживания медицинской организации.

1.3.3 Фактическое прикрепление – это прикрепление застрахованных к медицинской организации в порядке реализации права на выбор медицинской организации в соответствии с нормативными документами.

1.3.4 Справочник территориального прикрепления – справочник, содержащий привязку всех адресов Кемеровской области к медицинским организациям, оказывающим первичную медико–санитарную помощь, с учетом группы обслуживаемого населения (дети, взрослые, все группы населения).

1.3.5 Прикрепленные на территории Кемеровской области (далее Прикрепленные) – застрахованные на территории Кемеровской области граждане, имеющие фактическое или территориальное прикрепление к медицинским организациям Кемеровской области.

1.3.6 Неприкрепленные на территории Кемеровской области (далее Неприкрепленные) – застрахованные на территории Кемеровской области граждане, не имеющие фактического прикрепления к медицинским организациям Кемеровской области, которые не могут быть прикреплены территориально в связи с:
• их регистрацией в других субъектах Российской Федерации;
• отсутствием постоянной регистрации согласно документу, удостоверяющему личность;
• Регистрацией по адресу, отсутствующему в справочнике территориального прикрепления.

1.4 Прикрепление застрахованных граждан осуществляется к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, за исключением травмпунктов, женских консультаций и стоматологических поликлиник. Прикрепление осуществляется с учетом возраста застрахованного гражданина и группы населения, обслуживаемого медицинской организацией (дети, взрослые, все группы населения).

1.5 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет публикацию в закрытой части своего web-сайта в разделе “Отчеты для МО, СМО, ТСК, Мониторинг ОМС” информации о численности населения, прикрепленного к подразделениям медицинских организаций, оказывающих первичную медико–санитарную помощь, с разбивкой по полу и возрасту по состоянию на первое число месяца.

1.6 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет публикацию в разделе “Информация для застрахованных”:
• рекомендованную форму письменного заявления о выборе медицинской организации в соответствии с п.4 приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 » № 406н и п.4 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 №1342н (см. приложение 1);
• списки предъявляемых документов для различных категорий граждан в соответствии с п.5 приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 » № 406н и п.5 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 №1342н.

2. Порядок фактического прикрепления

2.1 Застрахованный гражданин может быть фактически прикреплен к медицинской организации при выполнении одного из следующих условий:
• гражданин обратился в медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации;
• на момент обращения с заявлением о выборе медицинской организации застрахованный не имеет фактического прикрепления;
• на момент обращения с заявлением о выборе медицинской организации застрахованный имеет фактическое прикрепление, но с даты прикрепления прошел год;
• с момента фактического прикрепления изменилось территориальное прикрепление, т.е. год с момента выбора медицинской организации не прошел, но изменился адрес места жительства и имеется соответствующее документальное подтверждение.

2.2 Застрахованный гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации (см. приложение 1). Медицинская организация не имеет права фактически прикрепить гражданина без письменного заявления.

2.3 При приеме заявления от застрахованного медицинская организация выполняет проверку информации о застрахованном по Региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц:
• факта страхования;
• типа прикрепления;
• даты прикрепления;
• страховой медицинской организации.

2.4 Если по данным Регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц не выполняются условия, приведенные в п.2.1, то медицинская организация уведомляет застрахованного об отказе в выборе с указанием причины отказа.

Допускается нарушение условий п.2.1 для студентов дневной формы обучения. При этом в сообщении о фактическом прикреплении, направляемом в СМО (см. приложение 2), признак «Особый случай» устанавливается равным 1 («студент дневной формы обучения»).

2.5 Если по данным Регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц выполняются условия, приведенные в п. 2.1, медицинская организация направляет в соответствующую страховую медицинскую организацию сообщение о прикреплении застрахованного в течение одного рабочего дня (см. приложение 2).

2.6. Страховая медицинская организация, получив сообщение о прикреплении застрахованного, выполняет его форматно – логический контроль и направляет результат в медицинскую организацию в течение одного рабочего дня (см. приложение 2).

2.7 В случае возникновения ошибок медицинская организация принимает меры по исправлению некорректной информации и отправляет повторно сообщение в страховую медицинскую организацию согласно п.2.5.


2.8 Страховая медицинская организация ежедневно направляет информацию об изменении прикрепления в медицинские организации (см. приложение 2).

2.9 Страховая медицинская организация ежедневно направляет в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования информацию об изменении прикрепления (см. приложение 3).

2.10 Территориальный фонд на основании данных, полученных из страховой медицинской организации, выполняет корректировку информации о прикреплении в региональном сегменте застрахованных в течение одного дня.

2.11 Срок действия фактического прикрепления не ограничен, за исключением случаев, приведенных в п.5.1.

2.12 Застрахованный может использовать свое право выбора медицинской организации не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения адреса регистрации).

2.13 Застрахованные, которые на момент вступления в силу настоящего Положения не реализовали право выбора медицинской организации, но имели фактическое, считаются фактически прикрепленными к той же медицинской организации.

3. Порядок территориального прикрепления

3.1 Территориальному прикреплению к медицинским организациям подлежат все застрахованные на территории Кемеровской области, за исключением категорий граждан, приведенных в п.1.3.6.

3.2 Территориальное прикрепление осуществляет страховая медицинская организация, застраховавшая гражданина, в соответствии с «Классификатором территориального прикрепления к амбулаторно-поликлиническим учреждениям Кемеровской области», который опубликован на web – сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования в разделе «Нормативно-справочная информация».

3.3 Территориальное прикрепление осуществляется согласно постоянному адресу регистрации, указанному в документе, удостоверяющему личность.

3.4 Страховая медицинская организация ежедневно передает в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования информацию о всех изменениях в территориальном прикреплении за прошедший день в формате (см. приложение 3).

3.5 Страховая медицинская организация ежедневно передает в медицинскую организацию информацию о всех изменениях в территориальном прикреплении, касающуюся данной медицинской организации (при отсутствии фактического прикрепления), в формате (см. приложение 2).

3.6 Организацию, ответственную за ведение «Справочника территориального прикрепления к амбулаторно-поликлиническим учреждениям Кемеровской области», назначает комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области.

3.7 Территориальные органы управления здравоохранением назначают специалиста, ответственного за определения и назначение территории участкового обслуживания для медицинской организации, в случае появления новых адресов и в случае перераспределения территории участкового обслуживания при реорганизации, ликвидации и других организационно-правовых изменениях в медицинской организации на подведомственных территориях.

3.8 Территориальные органы управления здравоохранением предоставляют в организацию, ответственную за ведение «Справочника территориального прикрепления к амбулаторно-поликлиническим учреждениям Кемеровской области», перечень улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся к каждой поликлинике территории, сообщают обо всех изменениях в данном справочнике по мере обновления информации.

3.9 В случае выявления в страховой медицинской организацией адреса, указанного в документе, удостоверяющего личность застрахованного, отсутствующего в справочнике территориального прикрепления, страховая медицинская организация направляет копию страницы с данным адресом из документа, удостоверяющего личность, в организацию, ответственную за ведение «Справочника территориального прикрепления к амбулаторно – поликлиническим учреждениям Кемеровской области», которая запрашивает информацию о территориальном прикреплении указанного адреса в соответствующем территориальном органе управления здравоохранением.

3.10 Территориальный орган управления здравоохранением определяет прикрепление нового адреса к соответствующей медицинской организации и в течение пяти рабочих дней с момента получения информации от страховой медицинской организации, отправляет данную информацию в организацию, ответственную за ведение «Справочника территориального прикрепления к амбулаторно-поликлиническим учреждениям Кемеровской области» для внесения в него изменений.

4. Получение информации о прикреплении при изменении страховой медицинской организации

При замене гражданином страховой медицинской организации, последняя вносит в свою базу данных информацию о прикреплении по сведениям, полученным из регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
4.2. Страховая медицинская организация направляет в медицинские организации информацию об изменении страхования лица в течение одного рабочего дня (см. приложение 2).
4.3 Если при замене гражданином страховой медицинской организации произошло изменение территориального прикрепления, информация об этом передается страховой медицинской организацией в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение одного рабочего дня после положительного ответа Территориального фонда на событие смены страховой медицинской организации.

5. Порядок открепления

5.1. Открепление от медицинской организации осуществляется в одностороннем порядке страховой медицинской организацией в следующих случаях:
• При получении страховой медицинской организацией информации о смерти застрахованного. При этом аннулируется фактическое и территориальное прикрепление. Информация об откреплении направляется в медицинскую организацию (см. приложение 2).
• При достижении застрахованным 18-летнего возраста (для детской поликлиники). При этом аннулируется фактическое прикрепление и изменяется территориальное прикрепление. Информация об изменении прикрепления направляется в медицинскую организацию и ТФОМС (см. приложение 2, 3).
• При изменении территориального прикрепления застрахованного по причине смены адреса либо изменениях в «Справочнике территориального прикрепления к амбулаторно-поликлиническим учреждениям Кемеровской области». Сообщение об изменении прикрепления направляется в медицинскую организацию (см. приложение 2) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (см. приложение 3);
• При ликвидации медицинской организации.

5.2 Открепление от медицинской организации может происходить по инициативе застрахованного, обратившегося в медицинскую организацию с заявлением об аннулировании фактического прикрепления.

5.3 При получении заявления об аннулировании фактического прикрепления, медицинская организация выполняет открепление в своей базе данных и направляет в страховую медицинскую организацию сообщение об изменении фактического прикрепления в течение одного рабочего дня (см. приложение 2).

5.4. Страховая медицинская организация, получив сообщение об аннулировании фактического прикрепления, осуществляет его форматно – логический контроль и направляет его результаты в медицинскую организацию. В случае успешного прохождения форматно логического контроля сообщения, производит в своей базе данных фактическое открепление датой получения сообщения от медицинской организации и направляет сообщение об изменении фактического прикрепления в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (см. приложение 3).

5.5 Медицинская организация не должна откреплять гражданина самостоятельно по причине смерти застрахованного. Информация об откреплении должна поступать из страховой медицинской организации (см. п.5.1)

5.6 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании сообщения, полученного от страховой медицинской организации, вносит соответствующие изменения в региональный сегмент единого регистра застрахованных.

6. Порядок передачи сведений об изменении персональных данных застрахованного

6.1 В случае изменения у застрахованного Фамилии, Имени, Отчества, Даты рождения или полиса обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация уведомляет об этом медицинскую организацию прикрепления в течение одного рабочего дня, направляя сообщение в формате согласно приложения 2.

6.2. Медицинская организация, получив сообщение об изменении персональных данных обязана внести соответствующие изменения в свою базу данных.

7. Порядок передачи сведений об изменении прикрепления к врачу-терапевту, врачу–педиатру, врачу общей практики и среднему медицинскому персоналу (фельдшеру, осуществляющему функции участкового врача, врача общей практики)

7.1 При фактическом прикреплении застрахованного к медицинской организации необходимо прикрепить его к врачу. Информация о прикреплении к медицинской организации и к врачу оперативно передается в страховую медицинскую организацию в формате согласно приложения 2.
7.2 При получении от страховой медицинской организации информации о гражданах, прикрепленных территориально, а фактически не прикрепленных, медицинская организация должна прикрепить гражданина к врачу (участку) по адресу регистрации, полученному от СМО и оперативно передать информацию в СМО в формате согласно приложения 2. Тип прикрепления должен быть «территориальный».
7.3 При изменении прикрепления к врачу в рамках одной медицинской организации (юридического лица) в заявительном порядке или при смене врача на участке (в том числе исправление ошибочного прикрепления), при изменении адресов на участке информация о прикреплении к врачу оперативно передается в страховую медицинскую организацию в формате согласно приложения 2.

8. Порядок проведения сверки прикрепленного населения между страховой медицинской организацией и медицинской организацией

8.1. Каждый первый рабочий день календарного месяца страховая медицинская организация отправляет во все медицинские организации, имеющие прикрепленное население, файл сверки в формате приложения 2, содержащий сведения о всех застрахованных в страховой медицинской организации, прикрепленных к соответствующей медицинской организации на начало первого рабочего дня отчетного месяца.

8.2.Медицинская организация, получив файл сверки в формате приложения
2, обязана сверить персональные данные прикрепленных застрахованных.

8.3. Медицинская организация обязана предпринять действия по исправлению в своей базе данных расхождений, выявленных по результатам сверки.

8.4. При выявлении случаев недостоверной информации о прикреплении в файле сверки от страховой медицинской организации, действия по её исправлению согласовываются между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

8.5. При необходимости медицинская организация может запросить у страховой медицинской организации направить файл сверки в формате приложения 2 в любой день месяца. Страховая медицинская организация обязана предоставить запрошенный файл в течение одного рабочего дня с момента поступления письменного запроса от медицинской организации.

8.6. В течение пяти рабочих дней с начала месяца медицинская организация обязана передать в каждую страховую медицинскую организацию файл сверки содержащий сведения о всех прикрепленных к данной медицинской организации гражданах, застрахованных в данной СМО согласно исходному файлу сверки, полученному от СМО. Для каждой записи в файле должен быть указан код участкового врача, к которому прикреплен застрахованный.

9. Порядок проведения сверки прикрепленного населения между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования

9.1. Сверка прикрепленного населения между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется в рамках сверки базы застрахованных в конце каждого календарного месяца.

10. Порядок учета информации о фактическом прикреплении к инообластной медицинской организации

10.1 При получении информации от инообластной медицинской организации о фактическом прикреплении её застрахованного, страховая медицинская организация вносит в свою базу данных информацию о фактическом прикреплении застрахованного к инообластной медицинской организации (код медицинской организации из Единого реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельности в сфере обязательного медицинского страхования) и направляет сообщение о изменении прикрепления в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и в медицинскую организацию, в которой застрахованный был фактически прикреплен ранее (см. приложения 2, 3).
Застрахованный гражданин, прикрепившийся к инообластной медицинской организации, считается прикрепленным фактически. Территориальное прикрепление к медицинской организации по месту регистрации не действует, подушевой норматив медицинской организации не начисляется, страховая медицинская организация не передает в медицинскую организацию сведения о территориальном прикреплении гражданина при сверке.

10.2 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, получив сообщение, вносит информацию о фактическом прикреплении в региональный сегмент застрахованных.

10.3 Медицинская организация, в которой ранее был фактически прикреплен застрахованный, вносит соответствующие изменения в свою базу данных.

11. Порядок разрешения спорных вопросов

11.1 Все возникающие между субъектами и участниками системы обязательного медицинского страхования на территориях спорные вопросы по ведению учета застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения, прикрепленного к медицинским организациям Кемеровской области, разрешаются территориальными рабочими группами комиссии по разработке Территориальной программы.

11.2 Спорные вопросы по ведению учета прикрепленного населения, не разрешенные либо не входящие в компетенцию рабочих групп, выносятся на обсуждение комиссии по разработке территориальной программы и разрешаются в общем порядке.

11.3 Вопросы привлечения к ответственности страховых медицинских организаций и медицинских организаций, по основаниям, установленным законодательством РФ и определенным условиями договоров, заключенных между участниками системы обязательного медицинского страхования, за невыполнение требований настоящего Положения, разрешаются Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договоров между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

12. Требования к информационной безопасности

12.1 При передаче и приеме персонифицированной информации о гражданах в электронной форме все участники: медицинские организации (включая его представительства и филиалы), страховые медицинские организации (включая его представительства и филиалы) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (включая его представительства и филиалы), используют только защищенные каналы электронной связи с применением электронной цифровой подписи в сертифицированном исполнении на основе технологии и требований Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в составе комплекса защищенного информационного обмена Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области.

Загрузка