Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Памятка пациенту, застрахованному в системе ОМС

В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин, имеющий страховой полис обязательного медицинского страхования, имеет право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, независимо от территории страхования.

Законом Российской Федерации от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены права граждан в системе обязательного медицинского страхования на:

  1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
    б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
  2. выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
  3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще, в случае изменения места жительства или прекращения деятельности страховой медицинской организации, в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
  5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
  6. получение от Территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Законом Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на:

  1. выбор врача и выбор медицинской организации;
  2. профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
  3. получение консультаций врачей-специалистов;
  4. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
  5. получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
  6. получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
  7. защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
  8. отказ от медицинского вмешательства;
  9. возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
  10. допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
  11. допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Российской Федерации бесплатно, определены ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий утверждают Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя Территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа государственных гарантий, в соответствии с Законом Кемеровской области от 29.12.2014 №146-ОЗ «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», включает в себя:

  • виды, формы и условия медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
  • перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
  • Территориальную программу ОМС и финансовое обеспечение Территориальной программы ОМС;
  • нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структура тарифов на оплату медицинской помощи;
  • условия и порядок предоставления медицинской помощи;
  • целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи;
  • перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы;
  • перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь;
  • Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой.

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляется:

  • первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
  • специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
  • скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.

При оказании первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.

Плановая амбулаторная помощь предоставляется с учетом следующих условий:

  • наличие очередности плановых больных на прием к врачу, отдельные диагностические исследования, консультативную помощь специалистов. Очередность к врачу-терапевту участковому (врачу общей врачебной практики) составляет не более 5 рабочих дней, к врачу-педиатру участковому - не более 4 рабочих дней, на диагностические исследования и прием врачей других специальностей - не более 10 рабочих дней (в диагностических центрах - до 1 месяца), на компьютерную томографию и ядерно-магнитную резонансную томографию - не более 30 рабочих дней, на клинико-биохимические исследования - не более 3 рабочих дней, на плановые ультразвуковые исследования - не более 7 рабочих дней, на функциональную диагностику - не более 7 рабочих дней, на госпитализацию в дневной стационар всех типов - не более 5 рабочих дней, на экстракорпоральное оплодотворение - не более 1 года;
  • прием больных осуществляется по предварительной записи, в том числе путем самозаписи, по телефону, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационно-справочных сенсорных терминалов, установленных в медицинских организациях;
  • определение времени, отведенного на прием больного в поликлинике, действующими расчетными нормативами. Время ожидания приема - не более 20 минут от времени, назначенного пациенту, за исключением случаев, когда врач участвует в оказании экстренной помощи другому пациенту;
  • обеспечение присутствия родителей или законных представителей при оказании медицинской помощи и консультативных услуг детям до 15 лет.

Предоставление амбулаторной помощи по экстренным показаниям (острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья, а именно: высокая температура (38 градусов и выше); острые и внезапные боли любой локализации; судороги; нарушения сердечного ритма; кровотечения; иные состояния заболевания; отравления и травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача) осуществляется вне очереди и без предварительной записи независимо от прикрепления пациента к поликлинике.

Отсутствие страхового полиса и личных документов не является причиной отказа в экстренном приеме.

Неотложная медицинская помощь лицам, обратившимся в медицинскую организацию с признаками неотложных состояний, оказывается безотлагательно.

Неотложная помощь в праздничные и выходные дни осуществляется скорой неотложной помощью и травматологическими пунктами.

Амбулаторный прием врачей-специалистов осуществляется по направлению лечащего врача поликлиники (врача общей практики), а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Медицинская помощь на дому оказывается в следующих случаях:

  • при острых заболеваниях, сопровождающихся ухудшением состояния здоровья; состояниях, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих; хронических заболеваниях в стадии обострения; заболеваниях женщин во время беременности и после родов; осуществлении патронажа родильниц и детей первого года жизни (в том числе новорожденных) в установленном порядке; при невозможности (ограниченности) пациентов к самостоятельному обращению (передвижению);
  • при необходимости соблюдения строгого домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом;
  • при патронаже детей до одного года;
  • при необходимости наблюдения детей в возрасте до 3 лет до их выздоровления (при инфекционных заболеваниях - независимо от возраста).
  • время ожидания медицинского работника не превышает 8 часов с момента вызова, за исключением следующих случаев:
  • для детей первого года жизни и группы медико-социального риска время ожидания не должно превышать 3 часов.

Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании медицинской помощи на дому.

В дневном стационаре медицинской организации больному предоставляются койко-место (кресло) на период не менее 3 часов, лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры, ежедневный врачебный осмотр.

В стационаре на дому пациенту предоставляются лекарственные препараты, ежедневный врачебный осмотр, транспорт для транспортировки в медицинское учреждение с целью проведения необходимых диагностических исследований, проведение которых на дому невозможно.

В центрах амбулаторной хирургии пациенту, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, предоставляются в соответствии с перечнем медицинских технологий для центров амбулаторной хирургии на территории Кемеровской области бесплатные оперативные вмешательства и послеоперационное наблюдение.

Лекарственное обеспечение осуществляется бесплатно при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях по видам, включенным в Территориальную программу, гражданам в случаях, установленных действующим законодательством;

  • при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных учреждениях и на дому.

При оказании стационарной помощи пациенты обеспечиваются лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.06.2013 №395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного больного определяется лечащим врачом.

Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного врачебного наблюдения.

Плановая госпитализация осуществляется в течение часа с момента поступления в стационар.

При плановой госпитализации больному предоставляется возможность выбора стационара среди медицинских организаций, включенных в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы, в том числе территориальной программы ОМС, за исключением случаев необходимости оказания экстренной и неотложной помощи.

Максимальное время ожидания оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме определяется очередностью и не должно превышать 30 рабочих дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки).

Экстренная госпитализация осуществляется в дежурный стационар, а при состояниях, угрожающих жизни больного, в ближайший стационар.

При оказании стационарной медицинской помощи прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника, оперирующего хирурга, привлечение врача-консультанта проводятся в соответствии с локальными нормативными актами медицинской организации.

Проведение диагностических и лечебных мероприятий начинается в день госпитализации. В случае необходимости проведения пациенту диагностических исследований и при отсутствии возможности у медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационаре, медицинская организация в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи обеспечивает пациенту транспортное и медицинское сопровождение в другую медицинскую организацию.

Дети до 4 лет, а при наличии медицинских показаний по заключению лечащего врача дети старше 4 лет госпитализируются с одним из родителей, иным членом семьи или их законным представителем. При совместном нахождении указанных лиц в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком независимо от его возраста плата за предоставление спального места и питания не взимается в течение всего периода госпитализации.

Размещение пациентов производится в палаты на 4 и более мест.

В маломестных палатах (боксах) пациенты размещаются бесплатно по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям.

Ознакомиться с Территориальной программой государственных гарантий граждане имеют право в медицинских организациях, страховой медицинской организации, выдавшей им страховой полис обязательного медицинского страхования, органах управления здравоохранением, в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в средствах массовой информации, на сайтах Территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи.

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи считаются:

  • незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
  • незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
  • незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств;
  • приобретение за счет средств пациентов лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, включенных в стандарт медицинской помощи;
  • несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных Территориальной программой государственных гарантий;
  • отказ в оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации. В день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 1 января 2011 года являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца в соответствии с действующим законодательством. С 1 мая 2011 года изготовление полисов обязательного медицинского страхования для застрахованных лиц, не получающих универсальной электронной карты, организуется Федеральным фондом ОМС, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается гражданину бесплатно.

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Защиту прав застрахованного при обращении за медицинской помощью осуществляет страховая медицинская организация, выдавшая страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не вправе отказывать гражданам в предоставлении медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

В случае отказа медицинской организации в оказании бесплатной медицинской помощи, застрахованный гражданин вправе обратиться за защитой своих прав в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, или в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Обязанности страховой медицинской организации:

  • выдать гражданину страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования;
  • оплатить медицинскую помощь, оказанную гражданину в медицинской организации;
  • обеспечивать защиту прав и законных интересов в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и в судебном порядке;
  • информировать граждан о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования, о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по Территориальной программе обязательного медицинского страхования, о порядке организации приема застрахованных, о правах пациента;
  • контролировать объем, сроки и качество оказания медицинской помощи;
  • осуществлять прием заявлений, жалоб и обращений, в том числе, о нарушении прав при получении медицинской помощи в медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, и принимать по ним решения в соответствии с законодательством (срок рассмотрения заявления — один месяц). Продление сроков рассмотрения заявления возможно в случаях, установленных законодательством РФ.

Если Ваши права в системе обязательного медицинского страхования нарушены, незамедлительно обращайтесь в страховую медицинскую организацию, в которой Вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию. Название и телефон страховой медицинской организации указаны на Вашем страховом медицинском полисе обязательного медицинского страхования.

Загрузка