Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Тарифное соглашение

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2017 год

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2017 год

Оглавление

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях

Оплата медицинской помощи в стационарных условиях

Оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара

Оплата скорой медицинской помощи

3. РАЗМЕР И СТРУКТУРА ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара

Тарифы для скорой медицинской помощи

Структура тарифов

4. РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

5. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (далее – ДОЗН КО), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – ТФОМС  КО), Страховые медицинские организации (далее - СМО), Кемеровская областная ассоциация врачей и Областная организация профсоюза работников здравоохранения в дальнейшем совместно именуемые Стороны, заключили Тарифное соглашение по реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТПОМС).

1.2. Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе ОМС осуществляется в соответствии с законодательством РФ, нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Министерства здравоохранения Российской Федерации, правовыми актами Кемеровской области и настоящим Тарифным соглашением.

2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, по условиям предоставления медицинской помощи и способам оплаты установлен в Приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению. 

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Кемеровской области, производится по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением, в пределах плановых объемов по условиям оказания медицинской помощи. Ограничение по объемам не применяется к медицинской помощи, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу, при проведении взаимных расчетов между медицинскими организациями - за единицу объема. 

Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях

2.1. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), за условную единицу трудоемкости (УЕТу), (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).

2.2. Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, внешних консультаций и обследований, оказанных на амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам, включая услуги приемного и приемно-диагностического отделения стационаров без последующей госпитализации. Оплата посещений[1], услуг, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления, осуществляется по утвержденным тарифам. Посещения, услуги, оказанные неприкрепленным ни к одной медицинской организации гражданам, в том числе застрахованным за пределами Кемеровской области, оплачиваются по тарифам. Тариф посещения включает расходы на посещение специалиста и расходы вспомогательных лечебно-диагностических подразделений на проведение необходимых диагностических исследований и лечебных процедур (за исключением КТ, МРТ и МСКТ).

Расчет стимулирующей части подушевого норматива осуществляется с учетом перечня показателей результативности деятельности медицинских организаций и критериев их оценки (включая целевые показатели) (Приложения 4, 5).

Подушевой норматив состоит из базовой и стимулирующей части, рассчитываемых по разным принципам. Доля базовой части - 0,95, стимулирующей - 0,05.

2.3. При расчете подушевого норматива (базовая часть), не учитываются средства на оплату:

- стоматологической помощи;

- медицинских услуг в центрах здоровья;

- посещений, лечебно-диагностических услуг кожно-венерологических диспансеров;

- посещений по  неотложной помощи (дополнительная часть);

- отдельных медицинских технологий;

- законченных случаев диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан (1 этап);

- медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам Кемеровской области за пределами области;

- раннего выявления онкологических заболеваний.

2.4. Медицинские организации финансируются по дифференцированным подушевым нормативами, установленным для групп, сформированных на основе интегрированного коэффициента дифференциации.

2.5. Оплата медицинской помощи по видам, не включенным в подушевой норматив, производится за единицу объема медицинской помощи по тарифам, установленным настоящим Соглашением в рамках плановой стоимости. 

2.6. Оплата амбулаторной стоматологической помощи производится за условную единицу трудоемкости (УЕТ) в пределах согласованной стоимости. Для учета УЕТ используется классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, выраженной в УЕТ (Приложение 21).

Оплата медицинской помощи в стационарных условиях

2.7. Оплата медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется:

- за законченный случай лечения, включенный в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ) в соответствии с Инструкцией по группировке случаев,

- за законченный случай лечения заболеваний, при которых применяется высокотехнологичная медицинская помощь по видам и методам, включенным в Программу ОМС;

- за прерванный случай оказания медицинской помощи.

2.8. Стоимость законченного случая лечения на основе КСГ определяется с учетом следующих параметров:

- базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;

- коэффициент относительной затратоемкости КСГ;

- поправочные коэффициенты:

а) управленческий коэффициент;

б) коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи;

в) коэффициент сложности лечения пациента.

2.9. С учетом неравномерного потребления медицинской помощи в течение года устанавливается коридор риска для случаев госпитализации – 103% - допустимое отклонение от плана на текущий месяц.

2.10. Отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется ТФОМС в соответствии с методическими рекомендациями ФФОМС, за исключением 220 «Тяжелая множественная и сочетанная травма», 2.003 «Лечение синдрома полиорганной недостаточности у беременных и родильниц», 1243 «ВМП по профилю сердечно-сосудистая хирургия (группа ВМП 27) установка 1 стента», 1244 «ВМП по профилю сердечно-сосудистая хирургия (группа ВМП 27) установка 2 стентов», 1245 «ВМП по профилю сердечно-сосудистая хирургия (группа ВМП 27) установка 3 стентов», 1246 «ВМП по профилю сердечно-сосудистая хирургия (группа ВМП 28) установка 1 стента», 1247 «ВМП по профилю сердечно-сосудистая хирургия (группа ВМП 28) установка 2 стентов», 1248 «ВМП по профилю сердечно-сосудистая хирургия (группа ВМП 28) установка 3 стентов.

Для этих групп отнесение случая к конкретной группе осуществляется медицинской организацией самостоятельно при формировании реестров.

В соответствии с Инструкцией по группировке случаев отнесение случая к КСГ осуществляется с учетом кода диагноза по МКБ-10 и кода услуги по Номенклатуре. Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги приведен в Приложении 24.

2.11. Порядок оплаты прерванных случаев лечения.

К прерванным случаям относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно (при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его отказе от дальнейшего лечения, а также при проведении диагностических исследований и др.).

Размер оплаты прерванных случаев устанавливается для каждой группы (Приложение 13).

2.11.1. Летальные случаи (за исключением случаев досуточной летальности) оплачиваются по тарифу за случай лечения независимо от длительности лечения. Летальные случаи длительностью до суток оплачиваются в размере, установленном для оплаты прерванных случаев в Приложении 13.

2.11.2. При внутрибольничном переводе, в случае если это обусловлено возникновением нового заболевания или нового состояния, входящего в другой класс МКБ-10, все случаи подлежат оплате по соответствующим КСГ.

2.11.3. При внутрибольничном переводе, если заболевания относятся к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая с наибольшим коэффициентом затратоемкости. При этом длительность случая лечения оценивается суммарно по пребыванию в нескольких отделениях. Исключение составляет класс XV – беременность, роды и послеродовый период (коды МКБ X О00 – О99).

2.12.  Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением коэффициента сложности лечения пациента. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней, перечень приведен в Приложении 16. Значение коэффициента сложности лечения пациента определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлительного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении. Порядок расчета коэффициента приведен в Алгоритме расчета стоимости медицинской помощи (Приложение 23).

2.13. В случае проведения в стационаре нескольких оперативных вмешательств на оплату предъявляются все оперативные вмешательства. Оплата производится за одно оперативное вмешательство, относящееся к КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости. Исключением являются проведение однотипных операций на парных органах и сочетанных хирургических вмешательств в соответствии с Перечнем однотипных операций на парных органах и симметричных областях тела и Перечнем сочетанных хирургических вмешательств (приложения 14, 15).

2.14. Оплата услуг приемного отделения стационаров в случаях оказания медицинской помощи без последующей госпитализации проводится за услугу (посещение) по взаиморасчетам по утвержденным тарифам:

- консультация врача-специалиста - функциональное обследование (физикальные исследования, включая сбор жалоб, анамнеза, перкуссию, пальпацию и аускультацию);

- услуга врача-специалиста (функциональное обследование с диагностическими и/или лечебными услугами).

Проведение КТ, МРТ, МСКТ оплачивается дополнительно.

2.15. Оплата случаев медицинской помощи в приемно-диагностических отделениях при условии пребывания больного под наблюдением медицинского персонала не менее 4 часов, но не более 48 часов, без последующей госпитализации в профильное отделение, осуществляется по взаиморасчетам по тарифу за услугу.

Проведение КТ, МРТ, МСКТ оплачивается дополнительно.

2.16. Оплата процедур диализа при хронической почечной недостаточности и острых почечных повреждениях осуществляется за услугу и оплачивается дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения. При пожизненном характере проводимого лечения случай лечения подается к оплате один раз в месяц с учетом количества услуг диализа. В случае если госпитализация пациента по основному заболеванию и диализ проводятся в 2-х разных медицинских организациях, оплата производится по КСГ основного заболевания для медицинской организации, в которую госпитализирован пациент, и дополнительно за оказанные услуги для медицинской организации, в которой проводится диализ.

2.17. Оплата высокотехнологичной помощи осуществляется в пределах установленной годовой стоимости. При заполнении реестров медицинской организацией указывается признак ВМП. Отнесение случая в ВМП осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным Постановлением Правительства о ПГГ.

Оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара

2.18. Оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара осуществляется по утвержденным тарифам за случай лечения, включенный в соответствующую группу заболеваний (Приложение 19), в пределах стоимости согласованных объемов. 

2.19. Стоимость законченного случая  лечения в условиях дневного стационара определяется по системе клинико-статистических групп на основе следующих параметров:

- базовая ставка финансирования медицинской помощи в условиях дневного стационара;

- коэффициентов оплаты:

а) коэффициент относительной затратоемкости КСГ;

б) управленческий коэффициент.

2.19.1. Случаи лечения при фактической длительности госпитализации до трех дней включительно оплачиваются в соответствии с Приложением 19 (за исключением КСГ 5 «Эстракорпоральное оплодотворение»).

2.20. С учетом неравномерного потребления медицинской помощи в течение года устанавливается коридор риска для случаев госпитализации – 103% - допустимое отклонение от плана на текущий месяц.

2.21. Оплата процедур диализа осуществляется за услугу и оплачивается дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения. Случай лечения подается к оплате один раз в месяц с указанием количества процедур диализа. В случае если госпитализация пациента по основному заболеванию и диализ проводятся в 2-х разных медицинских организациях, оплата производится по КСГ основного заболевания для медицинской организации, в которую госпитализирован пациент, и дополнительно за оказанные услуги для медицинской организации, в которой проводится диализ.  

2.22. В случае проведения в ЦАХ, ЦАГ, стационаре одного дня нескольких оперативных вмешательств в 1 день, на оплату предъявляется оперативное вмешательство, относящееся к КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости.

В случае проведения оперативного вмешательства, услуг по медицинской реабилитации, отнесение случая лечения к КСГ осуществляется только по коду Номенклатуры. Отнесение случая лечения по коду МКБ-10 исключается.

Оплата скорой медицинской помощи

2.23. Оплата скорой медицинской помощи осуществляется по подушевому нормативу на число застрахованных лиц обслуживаемого населения с учетом выполнения плана вызовов в сочетании с оплатой за медицинские услуги, стоимость которых не включена в подушевой норматив.

2.24. Обслуживаемым населением считаются застрахованные граждане, прикрепившиеся к первичному звену на территории обслуживания ССМП. При оказании медицинской помощи застрахованному, не относящемуся к обслуживаемой территории, оплата медицинской помощи осуществляется за вызов. Стоимость вызовов, оказанных населению территории, которая не относится к зоне обслуживания ССМП, удерживается из начисленного подушевого норматива скорой медицинской помощи, которая территориально обслуживает данных застрахованных.

2.25. При расчете подушевого норматива не учитываются средства на оплату тромболизиса у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда и медицинской помощи, оказываемой за пределами области.

2.26.  Оплата проведения тромболизиса у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда выездными бригадами скорой медицинской помощи проводится дополнительно за случай (ОМТ) в пределах согласованных объемов.

2.27.  Расчет финансирования выполняется с учетом:

- Планового значения числа вызовов. Годовой план распределяется медицинской организацией по месяцам с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи.

- Коридора риска. Оценка выполнения плана вызовов производится в целом по медицинской организации с учетом установленного коридора риска. Нижняя граница коридора риска - 85%.

3. РАЗМЕР И СТРУКТУРА ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1. Утвержденные тарифы включают расходы:

в стационаре - в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания, а также сопутствующего, фонового заболевания в стадии обострения или требующего постоянной поддерживающей терапии, в том числе:

- расходы приемного отделения,

- профильного отделения,

- ОМТ, за исключением услуг диализа,

- консультации специалистов, в том числе из других медицинских организаций,

- расходный материал, используемый при оперативных вмешательствах, в том числе импортный шовный материал,

- сетчатые имплантаты для герниопластики (всех производителей, в том числе титановые),

- металлоконструкции (в том числе импортного производства: винты, в т.ч. динамические, канюлированные, шурупы, пластины, стержни, погружные фиксаторы, металлоимплантаты винтовые, пористые, в т.ч. из сплава Ti-Ni, стягивающие скобы с эффектом «памяти формы», и др.),  

- кейджи всех производителей, применяемых для стабилизирующих оперативных вмешательств на позвоночнике, в т.ч. при лечении заболеваний позвоночника (спондилодез),  

- плазмаферез, гемосорбция,  

- оперативные пособия, в том числе выполненные малоинвазивными методами, с использованием лазерных технологий и эндоскопическими методами, в т.ч. артроскопическими,

- все виды анестезии, включая наркоз (лекарственными препаратами, входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств),

- лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с действующими нормативными документами и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

- лабораторные (в том числе ПЦР диагностика), рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физиотерапевтическое лечение и лечебный массаж, лечебная физкультура, аппаратное лечение, блокады с медикаментами, входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, денситометрия и т.д.;

в дневном стационаре - в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания и сопутствующего, фонового в стадии обострения или требующего постоянной поддерживающей терапии, в том числе: расходы профильного дневного стационара, консультации специалистов, лабораторные, рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физио-терапевтическое лечение и лечебный массаж, лечебную физкультуру, аппаратное лечение, а также затраты на лечебные манипуляции и процедуры по показаниям, медикаментозную терапию, в том числе с использованием парентеральных путей введения, и обеспечение медицинскими изделиями, на лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии действующими нормативными документами и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи;

в амбулаторных условиях - в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания, в том числе: расходы соответствующего кабинета, лабораторные, лечебно-диагностические исследования, лекарственное обеспечение при оказании неотложной помощи; лекарственные препараты и медицинские изделия, расходные материалы, необходимые для обеспечения деятельности лечебно-диагностического процесса и т.д. Тариф на прием врача-физиотерапевта включает посещение врача, расходы на проведение физиотерапевтических процедур и лечебного массажа. Тариф на прием врача по лечебной физкультуре включает расходы на проведение занятий лечебной физкультурой;

при оказании скорой медицинской помощи - в объеме, обеспечивающем оказание скорой и неотложной медицинской помощи, лекарственное обеспечение для оказания скорой и неотложной помощи;

в стоматологии (стоимость УЕТы) - в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания, в том числе: расходы соответствующего кабинета, оперативные пособия, все виды анестезии, включая наркоз, лечебно-диагностические исследования, визиография, лекарственное обеспечение при оказании неотложной помощи; лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, пломбировочные и другие расходные материалы в т.ч. импортного производства, необходимые для оказания стоматологической помощи и т.д.

3.2. Для расчета стоимости согласованных объемов медицинской помощи по медицинским организациям используются усреднённые тарифы и нормативы (Приложение 8). 

3.3.  Итоговая стоимость согласованных объемов по медицинским организациям и страховым медицинским организациям сбалансирована со стоимостью ТПОМС на текущий финансовый год за минусом расходов на медицинскую помощь, оказываемую застрахованным Кемеровской области за пределами области, и затрат на административно-управленческий персонал в системе ОМС.

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

3.4. Средний норматив финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема, установленных ТПОМС, - 3 799,5 рублей. 

3.5. Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, составляет 223,99 руб. на 1 застрахованного в месяц.

3.5.1. Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, с 01.04.2017 составляет 216,71 руб. на 1 застрахованного в месяц.

3.5.2. Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, с 01.08.2017 составляет 229,81 руб. на 1 застрахованного в месяц.

3.5.3. Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, с 01.10.2017 составляет 250,49 руб. на 1 застрахованного в месяц.

3.6. Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установлены в расчете:

- на одно посещение, обращение  к врачу по специальностям, по видам приема (Приложение 9);

- на лечебно-диагностические услуги, включая услуги приемного отделения стационаров и приемно-диагностических отделений приведены (Приложение 10);

- на отдельные медицинские технологии (Приложение 11);

- на законченный случай диспансеризации (пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью; 1 этап диспансеризации отдельных групп взрослого населения), профилактических осмотров несовершеннолетних, медицинского осмотра, 1 этап (Приложение 12).

3.7.  Коэффициенты дифференциации подушевого норматива и дифференцированные подушевые нормативы (Приложение 3):

- Половозрастной (Приложение 2);

- Дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов);

- Интегрированный коэффициент дифференциации.

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях

3.8. Средний норматив финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема, установленных ТП ОМС - 4 831,8 руб. 

3.9. Базовая ставка случая лечения в стационарных условиях составляет 18 900 руб. Базовая ставка может пересматриваться ежеквартально с учетом фактического выполнения утвержденных объемов и стоимости стационарной помощи.

3.9.1. Базовая ставка случая лечения в стационарных условиях с 01.04.2017 составляет 18 286 руб.

3.9.2. Базовая ставка случая лечения в стационарных условиях с 01.08.2017 составляет 19 547 руб.

3.9.3. Среднегодовая базовая ставка случая лечения в стационарных условиях составляет 18 965 руб.

3.10. Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и управленческие коэффициенты по группам, стоимость случая по уровням, размер оплаты прерванных случаев  приведены в Приложении 13.

3.11. Коэффициенты уровня оказания стационарной медицинской помощи устанавливаются в размере

1-го уровня

0,80

2-го уровня (средневзвешенный)

0,93

2,1

1,23

2,2

0,91

2,3

0,90

3-го уровня (средневзвешенный)

1,15

3,1

1,14

3,2

1,40

Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи.Перечень КСГ, к которым не применяется коэффициент уровня отмечен в Приложении 13 знаком «*».

3.12. Коэффициенты сложности лечения пациента:

Проведение однотипных операций на парных органах и сочетанных хирургических вмешательств (Приложение 14, 15)

1,5

Случаи обоснованных сверхдлительных госпитализаций - свыше 30 дней (45 для отдельных КСГ по Приложению 16)

Расчетно согласно Приложению 23

Коэффициент сложности лечения пациента при проведении однотипных операций на парных органах и сочетанных хирургических вмешательств не применяется для КСГ 220 «Тяжелая множественная и сочетанная травма».

Коэффициенты сложности лечения не применяются при оплате высокотехнологичной медицинской помощи.

3.13. Тарифы на оплату случаев лечения с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи приведены в Приложении 18.

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара

3.14. Средний норматив финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема, установленных ТПОМС – 838,3 руб. 

3.15. Базовая ставка случая лечения в условиях дневного стационара составляет 11 609,00 руб. Базовая ставка может пересматриваться ежеквартально с учетом фактического выполнения утвержденных объемов и стоимости медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара.

3.15.1. Базовая ставка случая лечения в условиях дневного стационара с 01.04.2017 составляет 11 232 руб.

3.15.2. Базовая ставка случая лечения в условиях дневного стационара с 01.08.2017 составляет 11 997 руб.

3.15.3. Среднегодовая базовая ставка случая лечения в условиях дневного стационара составляет 11 645 руб.

3.16. Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и управленческие коэффициенты по группам, стоимость случая, размер оплаты прерванных случаев  приведены в Приложении 19.

Тарифы для скорой медицинской помощи

3.17. Средний норматив финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема, установленных ТПОМС – 637,0 руб.

3.18. Размер среднеобластного подушевого норматива для расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи составляет 52,15 руб. на 1 застрахованного в месяц.

3.18.1. Размер среднеобластного подушевого норматива для расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи с 01.04.2017 составляет 50,46 руб. на 1 застрахованного в месяц.

3.18.2. Размер среднеобластного подушевого норматива для расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи с 01.08.2017 составляет 53,51 руб. на 1 застрахованного в месяц.

3.18.3. Размер среднеобластного подушевого норматива для расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи с 01.11.2017 составляет 55,69 руб. на 1 застрахованного в месяц.

3.19. При расчете подушевого норматива (Приложение 7) учитывается интегрированный коэффициент дифференциации. Интегрированный коэффициент дифференциации учитывает половозрастной коэффициент (Приложение 6), коэффициент дифференциации, учитывающий средний радиус территории обслуживания, коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества.

3.20. Стоимость вызова скорой медицинской помощи для проведения взаиморасчетов в разрезе типов бригад приведена в Приложении 20. 

Структура тарифов

3.21. Структура тарифов на оплату медицинской помощи устанавливается в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Кемеровской области и включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

3.22. Доля расходов на текущее содержание медицинских организаций учитывается при расчете тарифов по средней доле затрат данной группы в общем объеме затрат, сложившихся в системе ОМС за предыдущий финансовый период в разрезе видов медицинской помощи.

3.23. Рекомендуемая доля расходов на административно-управленческий и общехозяйственный персонал не более 25%, для ССМП – до 40%.

4. РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

4.1. За нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинские организации несут ответственность в соответствии со статьей 40 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с применением к ним мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

4.2. Основанием для частичной или полной неоплаты медицинской помощи являются результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемого в порядке, утвержденном нормативно-распорядительными документами Минздрава России,  Федерального фонда ОМС, ДОЗН КО и ТФОМС КО.

4.3. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

4.4. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, и размер санкций приведены в Приложении 22.

5. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

5.1.  Отдельные особенности оплаты медицинской помощи устанавливаются Алгоритмом расчета стоимости медицинской помощи (Приложение 23).

5.2. Медицинская организация предоставляет реестры в ТФОМС в соответствии с утвержденным Регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС.

5.3. Реестры по раннему выявлению онкологических заболеваний предъявляются к оплате в течение двух месяцев после подтверждения.

5.4. Расходование средств ОМС по статьям бюджетной классификации осуществляется медицинской организацией в пределах фактического дохода (с учетом переходящего заработанного остатка на счете медицинской организации с предыдущего года). Распределение средств остатка на начало года осуществляется по структуре тарифа медицинской организацией самостоятельно. 

5.5. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения 30 дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

5.6. В случае если принадлежность гражданина к СМО изменилась в течение периода лечения, посещения распределяются между СМО с учетом фактического страхования в период оказания медицинской помощи. В случае если гражданин сменил СМО в течение периода лечения оплату производит СМО, в которой пациент был застрахован в начале лечения. В случае если пациент не был застрахован в начале лечения, оплату проводит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.

5.7. Стоимость лечения застрахованного, определяется по тарифам, действующим на первое число расчетного месяца.

5.8. Индексация тарифов на медицинские услуги производится на основании фактического поступления средств на обязательное медицинское страхование.

5.9. Распределение объемных и финансовых показателей планов оказания медицинской помощи медицинских организаций, работающих в системе ОМС, между страховыми медицинскими организациями в 2017 году производится в рамках объемов и стоимости медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТПОМС. Контроль соответствия фактических объемов медицинской помощи плановым объемам в целом по медицинской организации (с учетом данных по всем СМО) обеспечивается ТФОМС в рамках централизованного расчета стоимости медицинской помощи в соответствии с установленными способами оплаты медицинской помощи.

5.10. Данное Тарифное соглашение распространяется на взаимоотношения сторон в части расчетов за медицинскую помощь с 01.01.2017 до 31.12.2017. Настоящее соглашение может быть изменено или дополнено по соглашению всех сторон. Изменения и дополнения являются неотъемлемой частью настоящего соглашения с момента их подписания сторонами.

5.11. Неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения являются следующие Приложения:

1. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, и способы оплаты;

2. Коэффициент половозрастных затрат для оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях;

3. Подушевые нормативы для финансирования амбулаторной медицинской помощи;

4. Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций;

5.  Целевые показатели результативности деятельности медицинских организаций;

6. Коэффициент половозрастных затрат для скорой медицинской помощи;

7. Подушевые нормативы для финансирования скорой медицинской помощи;

8.  Усреднённые тарифы и нормативы для расчета стоимости согласованных объемов медицинской помощи;

9. Тарифы на посещения, обращения  врачей-специалистов;

10. Тарифы на лечебно-диагностические услуги для проведения взаиморасчетов;

11.  Тарифы на отдельные медицинские технологии;

12.  Тарифы на законченный случай диспансеризации и медицинских осмотров; 

13.  Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и коэффициенты управленческого воздействия для оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, стоимость случая лечения, размер оплаты прерванных случаев;

14. Перечень однотипных операций на парных органах и симметричных областях тела;

15. Перечень сочетанных хирургических вмешательств;

16. Перечень групп КСГ (случаи длительных госпитализаций от 60 до 90 дней в медицинских организациях 3 уровня, обусловленные медицинскими показаниями);

17. Длительность лечения;

18.  Тарифы на оплату случаев лечения с применением высокотехнологичной медицинской помощи;

19. Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и коэффициенты управленческого воздействия для оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, стоимость случая лечения размер оплаты прерванных случаев;

20. Стоимость вызова скорой медицинской помощи для проведения взаиморасчетов в разрезе типов бригад;

21.  Классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ)

22. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, и размер санкций;

23.  Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи.

 


 

[1] Здесь и далее термин посещение включает также консультацию, обращение.

Загрузка