Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Тарифное соглашение

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2016 год

Тарифное соглашение

в системе обязательного медицинского страхования

Кемеровской области на 2016 год


 

Оглавление

 

1.    ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 3

2.    СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ.. 3

Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях. 3

Оплата медицинской помощи в стационарных условиях. 3

Оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара. 3

Оплата скорой медицинской помощи. 3

3.    РАЗМЕР И СТРУКТУРА ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.. 3

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. 3

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях. 3

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара  3

Тарифы для скорой медицинской помощи. 3

Структура тарифов. 3

4.    РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.. 3

5.    ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 3

 


 

1.       ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

1.1.    Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (далее – ДОЗН КО), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  Кемеровской области (далее – ТФОМС  КО), Страховые медицинские организации (далее - СМО), Медицинские организации  (далее – МО), Кемеровская областная ассоциация врачей и Областная организация профсоюза работников здравоохранения в дальнейшем совместно именуемые Стороны, заключили Тарифное соглашение по реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТПОМС).

1.2.    Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе ОМС осуществляется в соответствии с законодательством РФ, нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Министерства здравоохранения Российской Федерации, правовыми актами Кемеровской области и настоящим Тарифным соглашением.

 

2.       СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

оплата медицинской помощи В амбулаторных условиях 

 

2.1.    Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется:

-              по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации и выполнения плана посещений, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях;

-              по утвержденным тарифам (на медицинскую услугу, на посещение (консультацию), на условную единицу трудоемкости (УЕТу)).

2.2.    Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, приведен в Приложении 1.

2.3.    Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, внешних консультаций и обследований, оказанных на амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам. Оплата посещений, консультаций, услуг, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления, осуществляется по утвержденным тарифам. Посещения, услуги, оказанные неприкрепленным ни к одной медицинской организации гражданам, оплачиваются по тарифам. Стоимость посещения (консультации) включает посещение (консультацию) специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования.

Подушевой норматив состоит из основной и стимулирующей части, рассчитываемых по разным принципам. Доля основной части - 0,90, стимулирующей -  0,10.

2.4.    Подушевой норматив с фондодержанием предусматривает расходы на оказание медицинской помощи прикрепившемуся населению в других медицинских организациях, в том числе в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара, стационарных условиях и скорую медицинскую помощь.

2.5.    При расчете подушевого норматива (основная часть), не учитываются средства на оплату:

-                 стоматологической помощи;

-                 медицинских услуг в центрах здоровья;

-                 посещений (консультаций), лечебно-диагностических услуг в кожно-венерологических диспансерах;

-                 отдельных медицинских технологий;

-                 законченных случаев диспансеризации и профилактических осмотров;

-                 посещений по неотложной помощи (дополнительная часть);

-                 стимулирующей части подушевого норматива;

-                 посещений приемного отделения стационара без последующей госпитализации;

-                 медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам Кемеровской области за пределами области;

-                 раннего выявления онкологических заболеваний.

2.6.    При расчете подушевого норматива финансирования медицинских организаций учитывается интегрированный коэффициент дифференциации (Приложение 3). Интегрированный коэффициент дифференциации учитывает:

-                 половозрастной коэффициент для оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (Приложение 2);

-                 коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов).

2.7.    Расчет финансирования медицинской организации, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь, выполняется с учетом:

-                 планового значения числа посещений. Годовой план посещений распределяется медицинской организацией по месяцам с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи;

-                 доли основной и стимулирующей части подушевого норматива;

-                 коридора риска.  Коридор риска -  допустимый размер отклонения фактических объемов помощи от плановых, в пределах которого выплачивается подушевой норматив в случае недовыполнения. Оценка выполнения плана посещений производится в целом по медицинской организации с учетом установленного коридора риска. Нижняя граница коридора риска -  95% (При выполнении свыше 100% дополнительная оплата не производится);

-                 перечня показателей результативности деятельности медицинских организаций и критериев их оценки (включая целевое значение) (Приложения 4, 5).

2.8.    Отдельные медицинские технологии амбулаторным пациентам (далее – ОМТ), посещения в центры здоровья, посещения и лечебно-диагностические услуги в кожно-венерологических диспансерах финансируются дополнительно за случай (посещение, консультацию, услугу) в рамках плановой стоимости. Перечень ОМТ приведен в Приложении 11.

2.9.    Оплата диспансеризации (1 этап) и профилактических осмотров производится дополнительно к подушевому нормативу за случай в пределах плановой стоимости.  Оплата 2-го этапа диспансеризации производится в рамках амбулаторного подушевого норматива финансирования поликлиники.

 

Оплата медицинской помощи в стационарных условиях

 

2.10.                      Оплата медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется по утвержденным тарифам за случай лечения, включенный в соответствующую группу заболеваний (КСГ), в пределах стоимости согласованных объемов.

2.11.                      Перечень медицинских организаций (структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в разрезе уровней и подуровней приведен в Приложении 1. Распределение медицинских организаций по уровням произведено на основании приказа ДОЗН КО, подуровни выделены с учетом сложившихся расходов медицинских организаций на единицу затратоемкости.

2.12.                      В целях сдерживания роста объемов стационарной помощи устанавливается коридор риска для случаев госпитализации – 103%.

2.13.                      Отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется ТФОМС в соответствии с методическими рекомендациями ФФОМС, за исключением групп 216 «Тяжелая множественная и сочетанная травма», 1701 «Лечение синдрома полиорганной недостаточности у беременных и родильниц», 1791 «Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы с проведением ВСУЗИ, ФРК, ОСТ».

Для этих групп отнесение случая к конкретной группе осуществляется медицинской организацией самостоятельно при формировании реестров.

2.14.                       Порядок оплаты прерванных случаев лечения. К прерванным случаям лечения относятся сверхкороткие случаи лечения, переводные пациенты в рамках одной медицинской организации.

2.14.1.               Сверхкоротким считается случай лечения до 3 дней включительно. Оплата сверхкоротких случаев осуществляется: для групп, у которых основным классификационным критерием является диагноз, с коэффициентом 0,5, остальных - с коэффициентом 0,8. Исключения из данного порядка установлены для КСГ, приведенных в Приложении 16. Данный порядок не применяется при оплате ВМП. 

2.14.2.               При внутрибольничном переводе, в случае если это обусловлено возникновением нового заболевания или нового состояния, входящего в другой класс МКБ-10, все случаи подлежат оплате по соответствующим КСГ.

2.14.3.               При внутрибольничном переводе, если заболевания относятся к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая с наибольшим коэффициентом. При этом длительность случая лечения оценивается суммарно по пребыванию в нескольких отделениях. Исключение составляет класс XV – беременность, роды и послеродовый период (коды МКБ X О00 – О99).

2.15.                      Летальные случаи (за исключением случаев досуточной летальности) оплачиваются по тарифу за случай лечения независимо от длительности лечения. Летальные случаи длительностью до суток оплачиваются для КСГ, основным классификационным критерием которых является диагноз - с коэффициентом 0,5, для остальных  КСГ – c коэффициентом 0,8.

Случаи оказания медицинской помощи, завершившиеся летальным исходом, предъявляются медицинскими организациями к оплате после проведения патолого-анатомических исследований и рассмотрения на КИЛИ, но не позднее 2 месяцев с даты завершения оказания медицинской помощи

2.16.                         Порядок оплаты исключительных случаев лечения. К исключительным случаям относятся случаи госпитализации длительностью более 90 дней в медицинских организациях 2, 3 уровней, обусловленные медицинскими показаниями. Оплата данных случаев производится с учетом фактической длительности. Порядок взаимодействия участников системы ОМС устанавливается Алгоритмом расчета стоимости медицинской помощи (Приложение 23).

2.17.                      В случае проведения в стационаре нескольких оперативных вмешательств на оплату предъявляются все оперативные вмешательства. Оплата производится за одно оперативное вмешательство, относящееся к КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости. Исключением являются проведение однотипных операций на парных органах и сочетанных хирургических вмешательств в соответствии с Перечнем однотипных операций на парных органах и симметричных областях тела и Перечнем сочетанных хирургических вмешательств (Приложения 14, 15).

2.18.                      Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, определяется по системе клинико-статистических групп на основе следующих параметров:

-                 базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;

-                 коэффициентов оплаты:

а) коэффициент относительной затратоемкости КСГ;

б) управленческий коэффициент;

в) коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи;

г) коэффициент сложности лечения пациента.

2.19.                      Оплата услуг приемного отделения стационаров в случаях оказания медицинской помощи без последующей госпитализации (пребывание больного менее 6-ти часов) проводится за услугу (посещение) в пределах плановой стоимости по утвержденным тарифам:

 - консультация врача-специалиста - функциональное обследование (физикальные исследования, включая сбор жалоб, анамнеза, перкуссию, пальпацию и аускультацию);

- услуга врача-специалиста (функциональное обследование с диагностическими и/или лечебными услугами).

2.20.                      Оплата случаев медицинской помощи в приемно-диагностических отделениях при условии пребывания больного под наблюдением медицинского персонала не менее 6 часов, но не более 48 часов без последующей госпитализации в профильное отделение осуществляется по тарифу за услугу в пределах плановой стоимости.

2.21.                      Оплата процедур диализа при хронической почечной недостаточности и острых почечных повреждениях осуществляется за услугу и оплачивается дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения. При пожизненном характере проводимого лечения случай лечения подается к оплате один раз в месяц с учетом количества услуг диализа. В случае если госпитализация пациента по основному заболеванию и диализ проводятся в 2-х разных медицинских организациях, оплата производится по КСГ основного заболевания для медицинской организации, в которую госпитализирован пациент, и дополнительно за оказанные услуги для медицинской организации, в которой проводится диализ.

2.22.                      Оплата высокотехнологичной помощи осуществляется в пределах установленной годовой стоимости. При заполнении реестров медицинской организацией указывается признак ВМП.

 

Оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара

 

2.23.                      Оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара осуществляется по утвержденным тарифам за случай лечения, включенный в соответствующую группу заболеваний (Приложение 20), в пределах стоимости согласованных объемов. 

2.24.                      Перечень медицинских организаций (структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, приведен в Приложении 1.

2.25.                      Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в условиях дневного стационара, определяется по системе клинико-статистических групп на основе следующих параметров:

-                 базовая ставка финансирования медицинской помощи в условиях дневного стационара;

-                 коэффициентов оплаты:

а) коэффициент относительной затратоемкости КСГ;

б) управленческий коэффициент;

в) коэффициент сложности лечения пациента.

2.26.                      Случаи лечения при фактической длительности госпитализации до трех дней включительно оплачиваются для КСГ, основным классификационным критерием которых является диагноз, с коэффициентом 0,5, для остальных групп – с коэффициентом 1,0.

2.27.                      Оплата процедур диализа осуществляется за услугу и оплачивается дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения. Случай лечения подается к оплате один раз в месяц с указанием количества процедур диализа.  В случае если госпитализация пациента по основному заболеванию и диализ проводятся в 2-х разных медицинских организациях, оплата производится по КСГ основного заболевания для медицинской организации, в которую госпитализирован пациент, и дополнительно за оказанные услуги для медицинской организации, в которой проводится диализ.  

2.28.                      В случае проведения в ЦАХ, ЦАГ, стационаре одного дня нескольких оперативных вмешательств в 1 день, на оплату предъявляется оперативное вмешательство, относящееся к КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости.

 

Оплата скорой медицинской помощи

2.29.                      Оплата скорой медицинской помощи осуществляется по подушевому нормативу на число застрахованных лиц обслуживаемого населения с учетом выполнения плана вызовов.

2.30.                      Перечень медицинских организаций (структурных подразделений) оказывающих скорую медицинскую помощь приведен в Приложении 1.

2.31.                      Обслуживаемым населением считаются застрахованные граждане, прикрепившиеся к первичному звену на территории обслуживания ССМП. При оказании медицинской помощи застрахованному, не относящемуся к обслуживаемой территории, оплата медицинской помощи осуществляется за вызов. Стоимость вызовов, оказанных населению территории, которая не относится к зоне обслуживания ССМП, удерживается из начисленного подушевого норматива скорой медицинской помощи, которая территориально обслуживает данных застрахованных.

2.32.                      При расчете подушевого норматива не учитываются средства на оплату:

-                 тромболизиса у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда;

-                 медицинской эвакуации пациентов в РСЦ гг. Кемерово и Новокузнецка с ОКС с подъемом сегмента  ST;

-                 медицинской помощи, оказываемой за пределами области.

2.33.                      При отсутствии у ССМП обслуживаемого населения оплата медицинской помощи осуществляется за вызов по взаиморасчетам в пределах согласованных объемов. Исполнение объемов оценивается нарастающим итогом за год.  Стоимость вызовов удерживается из начисленного подушевого норматива скорой медицинской помощи, которая территориально обслуживает данных застрахованных.

2.34.                      Оплата проведения тромболизиса у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда выездными бригадами скорой медицинской помощи проводится дополнительно за случай (ОМТ) в пределах согласованных объемов.

2.35.                       Вызовы скорой медицинской помощи в связи с медицинской эвакуацией пациентов в РСЦ гг. Кемерово и Новокузнецка с ОКС с подъемом сегмента  ST  из гг. Юрга (бригадами СМП МБУЗ «ССМП г. Юрги»), Белово (бригадами СМП МБУЗ «ССМП г. Белово»), Прокопьевск (бригадами СМП МБУЗ «ГССМП» г. Прокопьевск), Междуреченск (бригадами СМП МБУЗ «ЦГБ» г. Междуреченск) оплачиваются дополнительно за случай помощи в пределах согласованных объемов.

2.36.                      При расчете подушевого норматива учитывается интегрированный коэффициент дифференциации (Приложение 7). Интегрированный коэффициент дифференциации учитывает  половозрастной коэффициент  (Приложение 6), коэффициент дифференциации, учитывающий средний радиус территории обслуживания, коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества.

 Расчет финансирования выполняется с учетом:

-              Планового значения числа вызовов. Годовой план распределяется медицинской организацией по месяцам с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи;

-              Коридора риска. Оценка выполнения плана вызовов производится в целом по медицинской организации с учетом установленного коридора риска. Нижняя граница коридора риска -  90%.


 

3.       РАЗМЕР И СТРУКТУРА ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

3.1.    Утвержденные тарифы включают расходы:

в стационаре - в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания, а также сопутствующего, фонового заболевания в стадии обострения или требующего постоянной поддерживающей терапии, в том числе

-              расходы приемного отделения,

-              профильного отделения,

-              ОМТ, за исключением услуг диализа,

-              консультации специалистов, в том числе из других медицинских организаций,

-              расходный материал, используемый при оперативных вмешательствах, в том числе импортный шовный материал,

-              сетчатые имплантаты для герниопластики (всех производителей, в том числе титановые),

-              металлоконструкции (в том числе импортного производства: винты, в т.ч. динамические, канюлированные, шурупы, пластины, стержни, погружные фиксаторы, металлоимплантаты винтовые, пористые, в т.ч. из сплава Ti-Ni, стягивающие скобы с эффектом «памяти формы», и др.), установленные в рамках утвержденных заданием объемов,

-              кейджи всех производителей, применяемых для стабилизирующих оперативных вмешательств на позвоночнике, в т.ч. при лечении заболеваний позвоночника (спондилодез), установленные в рамках утвержденных заданием объемов,

-              плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ,

-              оперативные пособия, в том числе выполненные малоинвазивными методами, с использованием лазерных технологий и эндоскопическими методами, в т.ч. артроскопическими,

-              все виды анестезии, включая наркоз (лекарственными препаратами, входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств),

-              лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с действующими нормативными документами и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

-              лабораторные (в том числе ПЦР диагностика), рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физиотерапевтическое лечение и лечебный массаж, лечебная физкультура, аппаратное лечение, блокады с медикаментами, входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, денситометрия и т.д.,

в дневном стационаре - в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания и сопутствующего, фонового в стадии обострения или требующего постоянной поддерживающей терапии, в том числе: расходы профильного дневного стационара, консультации специалистов, лабораторные, рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физио-терапевтическое лечение и лечебный массаж, лечебную физкультуру, аппаратное лечение, а также затраты на лечебные манипуляции и процедуры по показаниям, медикаментозную терапию, в том числе с использованием парентеральных путей введения, и обеспечение медицинскими изделиями, на лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии действующими нормативными документами и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи.

в амбулаторных условиях - в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания, в том числе: расходы соответствующего кабинета, лабораторные, лечебно-диагностические исследования, лекарственное обеспечение при оказании неотложной помощи; лекарственные препараты и медицинские изделия, расходные материалы, необходимые для обеспечения деятельности лечебно-диагностического процесса и т.д. Тариф на прием врача-физиотерапевта включает посещение врача, расходы на проведение физиотерапевтических процедур и лечебного массажа. Тариф на прием врача по лечебной физкультуре включает расходы на проведение занятий лечебной физкультурой.

при оказании скорой медицинской помощи - в объеме, обеспечивающем оказание скорой и неотложной медицинской помощи, лекарственное обеспечение для оказания скорой и неотложной помощи.

в стоматологии (стоимость УЕТы) - в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания, в том числе: расходы соответствующего кабинета, оперативные пособия, все виды анестезии, включая наркоз, лечебно-диагностические исследования, визиография, лекарственное обеспечение при оказании неотложной помощи; лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, пломбировочные и другие расходные материалы в т.ч. импортного производства, необходимые для оказания стоматологической помощи и т.д.

3.2.    Для расчета стоимости согласованных объемов медицинской помощи по медицинским организациям используются усреднённые тарифы и нормативы (Приложение 8). 

3.3.     Итоговая стоимость согласованных объемов по медицинским организациям и страховым медицинским организациям должна быть сбалансирована со стоимостью ТПОМС на текущий финансовый год за минусом расходов на медицинскую помощь, оказываемую застрахованным за пределами области, и затрат на административно-управленческий персонал в системе ОМС.

 

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

 

3.4.    Средний норматив финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема, установленных ТПОМС, -  3 622,2 рублей. 

3.5.    Среднеобластной подушевой норматив для расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, составляет 181,43 руб. на 1 застрахованного в месяц. 

3.6.    Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установлены в расчете:

-                 на одно посещение к врачу по специальностям, по видам приема (консультативный, детский, взрослый) (Приложение 9);

-                 на лечебно-диагностические услуги (Приложение 10);

-                 на отдельные медицинские технологии (Приложение 11);

-                 на законченный случай диспансеризации (пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью; 1 этап диспансеризации отдельных групп взрослого населения), профилактических осмотров несовершеннолетних, медицинского осмотра (Приложение 12).

 

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях

 

3.7.    Средний норматив финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема, установленных ТП ОМС -  4 573,2 руб. 

3.8.    Базовая ставка случая лечения в стационарных условиях составляет 18 500 руб. Базовая ставка может пересматриваться ежеквартально с учетом фактического выполнения утвержденных объемов и стоимости стационарной помощи.

3.8.1.  Базовая ставка случая лечения в стационарных условиях с ноября 2016 года составляет 19 288 руб.

3.9.    Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и управленческие коэффициенты по группам, стоимость случая приведены в Приложении 13.

3.10.                      Коэффициенты уровня оказания стационарной медицинской помощи устанавливаются в размере

1)                              Для медицинских организаций 1-го уровня –  0,81;

2)                              Для медицинских организаций 2-го уровня (средневзвешенный коэффициент - 0,98):

a.     2,1 -1,37;

b.     2,2 – 0,95;

c.      2,3 -0,92;

3)                              Для медицинских организаций 3-го уровня (средневзвешенный коэффициент -1,16):

a.     3,1 -   1,28;

b.     3,2 – 1,16;

c.      3,3 – 0,93.

Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи.

3.11.                  Коэффициенты сложности лечения пациента:

- проведение однотипных операций на парных органах и сочетанных хирургических вмешательств  – 1,5.  К оплате предъявляется КСГ с наибольшим коэффициентом. Перечень операций приведен в Приложении 14, 15;

- случаи длительных госпитализаций от 60 до 90 дней в медицинских организациях 3 уровня, обусловленные медицинскими показаниями - 1,5. Перечень групп КСГ приведен в Приложении 17. 

3.12.                  Тарифы на оплату случаев лечения с применением высокотехнологичной медицинской помощи приведены в Приложении 18.

3.13.                  Тарифы на оплату услуг приемного отделения стационаров и приемно-диагностических отделений приведены в Приложении 19.

 

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара

 

3.14.                      Средний норматив финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема, установленных ТПОМС - 805,9 руб. 

3.15.                      Базовая ставка случая лечения в условиях дневного стационара составляет 11 298 руб. Базовая ставка может пересматриваться ежеквартально с учетом фактического выполнения утвержденных объемов и стоимости медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара.

3.16.                      Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и управленческие коэффициенты по группам, стоимость случая приведены в Приложении 20.

 

Тарифы для скорой медицинской помощи

3.17.                      Средний норматив финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема, установленных ТПОМС – 601,28 руб.

3.18.                      Размер среднеобластного подушевого норматива для расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи составляет 50,11 руб. на 1 застрахованного в месяц. 

3.19.                      Стоимость вызова скорой медицинской помощи для проведения взаиморасчетов в разрезе типов бригад приведена в Приложении 21, вызова скорой медицинской помощи в связи с медицинской эвакуацией – в Приложении 11.  

 

Структура тарифов

 

3.20.                      Структура тарифов на оплату медицинской помощи устанавливается в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Кемеровской области и включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

3.21.                      Доля расходов на текущее содержание медицинских организаций учитывается при расчете тарифов по средней доле затрат данной группы в общем объеме затрат, сложившихся в системе ОМС за предыдущий финансовый период.

3.22.                      Рекомендуемая доля расходов на административно-управленческий и общехозяйственный персонал не более 25%, для ССМП – до 40%.

 

4.       РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

4.1.    За нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством РФ, условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

4.2.    Основанием для частичной или полной неоплаты медицинской помощи являются результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемого в порядке, утвержденном нормативно-распорядительными документами Минздрава России,  Федерального фонда ОМС, ДОЗН КО и ТФОМС КО.

4.3.    Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области установлен Положением о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области, утверждаемым Комиссией по разработке ТПОМС.

4.4.    Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, и размер санкций приведены в Приложении 22.

 

5.       ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

5.1.     Отдельные особенности оплаты медицинской помощи устанавливаются Алгоритмом расчета стоимости медицинской помощи (Приложение 23).

5.2.    Медицинская организация предоставляет реестры в ТФОМС в соответствии с утвержденным Регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС. Медицинская организация имеет право предоставить реестры за прошлые периоды в течение двух месяцев после отчетного месяца, при этом оценка исполнения объемных показателей (с учетом данных дополнительных объемов) для расчета суммы к оплате осуществляется по плану расчетного месяца.

5.3.    Реестры по раннему выявлению онкологических заболеваний предъявляются к оплате в течение двух месяцев после подтверждения.

5.4.    Расходование средств ОМС по статьям бюджетной классификации осуществляется медицинской организацией в пределах фактического дохода (с учетом переходящего заработанного остатка на счете медицинской организации с предыдущего года). Распределение средств остатка на начало года осуществляется по структуре тарифа медицинской организацией самостоятельно. 

5.5.    Наблюдение, патронаж за новорожденными и оказание амбулаторной и стационарной помощи детям до государственной регистрации рождения оплачивает СМО, застраховавшая мать (или законного представителя).

5.6.    В случае если принадлежность гражданина к СМО изменилась в течение периода лечения, посещения распределяются между СМО с учетом фактического страхования в период оказания медицинской помощи. В случае если гражданин сменил СМО в течение периода лечения в стационаре, в дневном стационаре оплату производит СМО, в которой пациент был застрахован в начале лечения. В случае если пациент не был застрахован в начале лечения, оплату проводит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.

5.7.    Стоимость лечения застрахованного определяется по утвержденным тарифам, действующим на день выписки больного. Оплата медицинской помощи, оказанной в 2015 году и предъявленной в 2016 году, осуществляется по тарифам, действующим с 22.12.2015.

5.8.    Индексация тарифов на медицинские услуги производится на основании фактического поступления средств на обязательное медицинское страхование.

5.9.    Распределение объемных и финансовых показателей планов оказания медицинской помощи медицинских организаций, работающих в системе ОМС, между страховыми медицинскими организациями в 2016 году производится в рамках объемов и стоимости медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТПОМС. Контроль соответствия фактических объемов медицинской помощи плановым объемам в целом по медицинской организации (с учетом данных по всем СМО) обеспечивается ТФОМС в рамках централизованного расчета стоимости медицинской помощи в соответствии с установленными способами оплаты медицинской помощи.

5.10.                      Данное Тарифное соглашение распространяется на взаимоотношения сторон в части расчетов за медицинскую помощь с 22.12.2015, действует с 01.01.2016 до 31.12.2016. Настоящее соглашение может быть изменено или дополнено по соглашению всех сторон. Изменения и дополнения являются неотъемлемой частью настоящего соглашения с момента их подписания сторонами.

5.11.                      Неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения являются следующие Приложения:

1.           Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, и способы оплаты;

2.           Коэффициент половозрастных затрат для оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях;

3.           Интегрированный коэффициент дифференциации для амбулаторной медицинской помощи;

4.           Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций;

5.            Целевые показатели результативности деятельности медицинских организаций;

6.           Коэффициент половозрастных затрат для скорой медицинской помощи;

7.            Интегрированный коэффициент дифференциации для скорой медицинской помощи;

8.             Усреднённые тарифы и нормативы для расчета стоимости согласованных объемов медицинской помощи;

9.           Тарифы на посещения (консультации) врачей-специалистов;

10.      Тарифы на лечебно-диагностические услуги для проведения взаиморасчетов;

11.       Тарифы на отдельные медицинские технологии;

12.       Тарифы на законченный случай диспансеризации и медицинских осмотров; 

13.       Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и коэффициенты управленческого воздействия для оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, стоимость случая лечения;

14.      Перечень однотипных операций на парных органах и симметричных областях тела;

15.      Перечень сочетанных хирургических вмешательств;

16.      Перечень групп-исключений, подлежащих оплате в полном объеме независимо от длительности лечения;

17.      Перечень групп КСГ (случаи длительных госпитализаций от 60 до 90 дней в медицинских организациях 3 уровня, обусловленные медицинскими показаниями);

18.       Тарифы на оплату случаев лечения с применением высокотехнологичной медицинской помощи;

19.      Тарифы на оплату услуг приемного отделения стационаров и приемно-диагностических отделений;

20.      Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и коэффициенты управленческого воздействия для оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, стоимость случая лечения;

21.      Стоимость вызова скорой медицинской помощи для проведения взаиморасчетов в разрезе типов бригад;

22.       Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, и размер санкций;

23.       Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи.

24.      Классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ).

Загрузка