Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Федеральные

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение N 7

к Методическим указаниям ФОМС

от 04.04.2011

 

                                  Директору _______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                  _________________________________________

                                  (наименование территориального фонда ОМС)

                                  от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      руководителя медицинской организации,

                                  _________________________________________

                                    наименование медицинской организации)

 

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

            об осуществлении деятельности в сфере обязательного

                         медицинского страхования

 

    Прошу включить ________________________________________________________

                            (наименование медицинской организации)

в  реестр  медицинских организаций,  осуществляющих  деятельность  в  сфере

обязательного медицинского страхования ___________________________________.

                                        (наименование субъекта Российской

                                                  Федерации)

 

           Сведения  о  медицинской организации для включения

       в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность

             в сфере обязательного медицинского страхования

 

Полное наименование медицинской организации        

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, занимающегося частной медицинской 
практикой                                          

1.1

 

Краткое наименование медицинской организации       

 

Адрес (место) нахождения медицинской организации   

 

Адрес (место) нахождения индивидуального           
предпринимателя, занимающегося частной медицинской 
практикой                                          

3.1

 

Код причины постановки на учет (КПП)               

 

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)    

 

Организационно-правовая форма медицинской          
организации                                        

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер        
телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

 

Номер телефона, факс и адрес электронной почты     
индивидуального предпринимателя, занимающегося     
частной медицинской практикой                      

7.1

 

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания  
действия разрешения на медицинскую деятельность    

 

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках      
территориальной программы обязательного медицинского
страхования                                         

 

    Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

    С   условиями   осуществления   деятельности   в   сфере  обязательного

медицинского страхования ознакомлен.

 

    Руководитель медицинской

    организации           ________________   ______________________________

                             (подпись)          (расшифровка подписи)

 

    М.П.

 

    _________________________

       (число, месяц, год)

 

Загрузка