Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Документы КРТП

О создании комиссии по рассмотрению претензий, возникающих между медицинскими организациями при взаимных расчетах

Приложение №6

21.01.2018

 

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС

 

  1. Создать комиссию по рассмотрению претензий, возникающих между медицинскими организациями при взаимных расчетах в следующем составе:

Председатель – заместитель начальника ДОЗН Абросова О.Е.

Заместитель председателя – заместитель директора ТФОМС КО по экономическим вопросам Матвеева Н.А.

Члены комиссии:

- первый заместитель директора ТФОМС КО Друшляк И.А.

- заместитель начальника ДОЗН КО Зеленина Е.М.

- главный специалист ДОЗН КО по амбулаторной помощи Токарева Л.И.

- заместитель директора ООО «АльфаСтрахование – ОМС» филиал «Сибирь» по медицинской экспертизе и защите прав застрахованных – медицинский директор Леонтьева В.Г.

- заместитель директора филиала ООО СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово Кулигина Е.В.

- исполнительный директор АО СМК "Сибирский Спас-Мед» Ярцева В.С. (в зависимости от рассматриваемого вопроса)

Секретарь комиссии – ведущий консультант экономического отдела ТФОМС КО Парфенова И.В.

 

  1. Утвердить Положение о комиссии по рассмотрению претензий, возникающих между медицинскими организациями при взаимных расчетах

 

ПОЛОЖЕНИЕ

О КОМИССИИ ПО РАССМОТРЕНИЮ ПРЕТЕНЗИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ПРИ ВЗАИМНЫХ РАСЧЕТАХ

 

  1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

1.1. Комиссия по рассмотрению претензий медицинских организаций (далее - Комиссия) создается для рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

1.2. Комиссия в своей работе руководствуется федеральными законами, нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, приказами и распоряжениями Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и ТФОМС Кемеровской области, иными нормативными документами, настоящим Положением.

 

  1. ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ КОМИССИИ

2.1. Председатель, заместитель председателя, секретарь, члены Комиссии включаются в состав Комиссии и исключаются из ее состава в соответствии с решением Комиссии по разработке ТПОМС.

  1. ПОЛНОМОЧИЯ КОМИССИИ

3.1. Рассмотрение претензий медицинских организаций друг к другу по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и вынесение по ним решений.

3.2. Информирование заинтересованных сторон о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи в медицинских организациях или об ошибках при оплате, о результатах решения спорных вопросов.

3.3. Обеспечение конфиденциальности информации, содержащейся в претензиях медицинских организаций, других документах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3.4. В пределах своей компетенции Комиссия имеет право:

3.4.1. Привлекать для участия в работе Комиссии специалистов-экспертов, экспертов качества медицинской помощи, представителей медицинских организаций, направивших претензии, и страховых медицинских организаций.

3.4.2. Запрашивать у страховых медицинских организаций, медицинских организаций медицинские и иные документы, необходимые для рассмотрения претензий медицинских организаций и подготовки решений Комиссии.

3.4.3. Принимать решение о назначении (либо не назначении) экспертизы.

3.4.4. Принимать решение по существу разногласий между медицинскими организациями.

 

  1. ПОРЯДОК РАБОТЫ КОМИССИИ

4.1. Медицинские организации направляют в Комиссию акты разногласий, оформленные в соответствии с разделом 4 Алгоритма расчета стоимости медицинской помощи. Документы, оформленные ненадлежащим образом или с нарушением установленных сроков, к рассмотрению не принимаются.

  • Комиссия анализирует поступившие документы, проверяет обоснованность предъявления к оплате медицинских услуг и готовит проект решения. Претензия медицинской организации рассматривается Комиссией при наличии:
    • Обоснования претензии;
    • Соблюдения установленных сроков предъявления претензии.
  • Предлагаемое решение аргументируется. Проект решения направляется заинтересованным медицинским организациям, которые в случае необходимости в течение 5 рабочих дней могут направить в Комиссию дополнительную информацию.
  • Комиссия по рассмотрению претензий принимает решение с учетом официально оформленных позиций сторон и доводит его до заинтересованных сторон (СМО и МО). Решение оформляется по каждому обращению и заверяется председателем комиссии.
  • ТФОМС и ДОЗН анализируют причины возникновения разногласий и принимают корректирующие меры, направленные на устранение причин в дальнейшей деятельности.
  • При несогласии с принятым решением стороны могут урегулировать возникшие разногласия в соответствии с законодательством.
  1. ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОМИССИИ

 

5.1. Члены Комиссии обязаны:

5.1.1. Лично присутствовать на заседаниях Комиссии.

5.1.2. Обеспечивать конфиденциальность информации, содержащейся в претензиях медицинских организаций, иных документах, представленных на рассмотрение Комиссии.

5.2. Члены Комиссии имеют право:

5.2.1. Знакомиться со всеми представленными на рассмотрение Комиссии документами и материалами.

5.2.2. Выступать в соответствии с порядком ведения заседания Комиссии.

5.3. Комиссию возглавляет председатель Комиссии. Председатель Комиссии несет ответственность за организацию работы Комиссии.

5.4. В период отсутствия председателя Комиссии его обязанности исполняет заместитель председателя либо член Комиссии (в случае отсутствия заместителя председателя), которому решением председателя Комиссии предоставлены соответствующие полномочия.

5.5. Решения Комиссии принимаются простым большинством голосов присутствующих на заседании членов Комиссии.

5.6. В случае равенства голосов председательствующий на заседании Комиссии имеет право решающего голоса.

5.7. Принятые решения однозначно указывают на принятие или непринятие решения по конкретному вопросу с указанием мотивировки принятого решения.

5.8. Председательствующий на заседании Комиссии:

5.8.1. Осуществляет общее руководство работой Комиссии.

5.8.2. Утверждает время проведения заседаний Комиссии.

5.8.3. Ставит на голосование предложения членов Комиссии и проекты принимаемых решений.

5.8.4. Подводит итоги голосования и оглашает принятые решения.

5.8.5. Подписывает протоколы заседания Комиссии.

5.8.6. В случае необходимости выносит на обсуждение Комиссии вопрос о привлечении к работе Комиссии экспертов качества медицинской помощи.

5.8.7. Осуществляет иные действия в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящим Положением.

5.9. Секретарь Комиссии:

5.9.1. Организует рассмотрение претензии медицинской организации в течение 30 рабочих дней с даты поступления.

5.9.2. Осуществляет подготовку заседаний Комиссии, в том числе:

а) анализирует поступившие документы, проверяет обоснованность предъявления к оплате медицинских услуг;

б) контролирует при необходимости предоставление медицинской организацией первичной медицинской, учетно-отчетной документации;

в) готовит проект решения с учетом предоставленной информации;

г) направляет в медицинские организации проект решения;

д) уведомляет страховые медицинские организации и медицинские организации о необходимости проведении экспертизы;

е) осуществляет информирование членов Комиссии по всем вопросам, относящимся к их функциям, в том числе извещает лиц, принимающих участие в заседании Комиссии, о времени и месте проведения заседаний не менее чем за 2 рабочих дня до их начала и обеспечивает членов Комиссии необходимыми материалами.

5.9.3. Ведет протоколы заседаний Комиссии.

5.9.4 Направляет решения Комиссии в медицинские организации и страховые медицинские организации.

5.10. Протоколы заседаний и документация Комиссии ведутся в одном экземпляре и хранятся в ТФОМС.

Загрузка