Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Документы КРТП

Об утверждении приложений 7 и 10 «Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования»

Приложение №8

26.01.2016

 

 

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС

 

 

Утвердить приложения 7 и 10 «Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования» в следующей редакции:

 


Приложение 7

 

Протокол расчета стоимости

медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

Месяц________________

 

 

Территория  _____________________

Наименование медицинской организации  ______________________________________________

 

Застрахованные КО

 

Единица измерения медицинских услуг

План

Факт

% выполнения

Коридор

Плановая сумма

Фактическая стоимость

Посещение

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

Поликлинический подушевой норматив

Среднеобластной поликлинический ПН:

 

Нормирующий коэффициент:

 

Коэффициент ФАП:

 

Территориальный коэффициент потребления АП:

 

 

 

СМО

КПВ

Кол-во прикрепленных

Сумма ПН

Взаиморасчеты по АП прошлого периода

Восстановление за двойников

ПН прошлого периода

СМО 1

 

 

 

 

 

 

СМО 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

 

 

 

 

 

СМО

ПН с учетом выполнения

ПН прошлого периода

Стимулирующая часть ПН

Всего

СМО 1

 

 

 

 

СМО 2

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

 

 

 

Взаиморасчеты

 

СМО

Сумма текущего периода

Сумма остатка предыдущих периодов

Сумма фактического снятия

Сумма переноса на следующий период

СМО 1

 

 

 

 

СМО 2

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

 

Доплаты/ снятия

 

СМО

Сумма текущего периода

Сумма остатка предыдущих периодов

Сумма фактического снятия

Сумма переноса на следующий период

СМО 1

 

 

 

 

СМО 2

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

 

 

Всего по МО       

 

Категория пролеченных

Ед. изм.

Кол-во

Сумма

Тариф

Доход

Доплаты/ снятия

Взаиморасчеты

Всего

Прикрепленные

Посещ.

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

Прикрепленные к другим АПУ

Посещ.

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

Неприкрепленные

Посещ.

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

Инообластные

Посещ.

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

Итого:

Посещ.

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование СМО  _______________________________    

                

Категория пролеченных

Ед. изм.

Факт

Неотложная помощь

Выявление онкологии

Расширение тарифа

Всего

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Прикрепленные

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прикрепленные к другим АПУ

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Неприкрепленные

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование подразделения  _______________________________                                             

 

Категория пролеченных

Ед. изм.

Факт

Неотложная помощь

Выявление онкологии

Расширение тарифа

Всего

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Прикрепленные

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прикрепленные к другим АПУ

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Неприкрепленные

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Инообластные

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего по МО   

 

Категория пролеченных

Ед. изм.

Факт

Неотложная помощь

Выявление онкологии

Расширение тарифа

Всего

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Прикрепленные

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прикрепленные к другим АПУ

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Неприкрепленные

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Инообластные

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

Посещ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посещ. ЦЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛДУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   


медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях

Месяц________________

 

Территория  _______________________________

Наименование медицинской организации  ________________________________________________________

 

 

Выполнение объемов (в пролеченных)                                                                                                                                                   

План КПплан

Факт КПфакт

Уровень выполнения планового количества пролеченных

 

 

 

 

Взаиморасчеты (в рублях)

Сумма текущего периода

Сумма

остатка предыдущих периодов

Сумма

фактического снятия

 

 

 

 

Стоимость специализированной помощи - СП (сумма в рублях)

План ФОплан

Факт  ФОфакт

Коэффициент корректирующий К

Плановая с учетом коридора риска

Доплаты/

снятия

Расширение тарифа

Всего к оплате

 

 

 

 

 

 

 

 

Стоимость услуг приемного отделения (сумма в рублях)

План

Факт 

Всего к оплате

 

 

 

 

Стоимость услуг приемно-диагностического отделения (сумма в рублях)

План

Факт 

Всего к оплате

 

 

 

 

По подразделениям (сумма в рублях):  

 

    Категория

Застрахованные КО

Инообластные

Всего

Наименование  подразделения

Стационарная помощь

Приемное отделение

ЛДУ

ОМТ

Стационарная помощь

Приемное отделение

ЛДУ

ОМТ

СП

ВМП

СП

ВМП

Подразделение 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подразделение 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Итого:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

По СМО/ инообластные (сумма в рублях):     

 

Наименование  СМО

Стационарная помощь

Приемное отделение

ЛДУ

ОМТ

Всего

СП

ВМП

СМО 1

 

 

 

 

 

 

СМО 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Инообластные

 

 

 

 

 

 

    Итого:

 

 

 

 

 

 

 


медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара

Месяц________________

 

Территория  _______________________________

Наименование медицинской организации  ________________________________________________________

 

 

Выполнение объемов (в пролеченных)                                                                                                                                                  

План КПплан

Факт КПфакт

 

 

 

Стоимость амбулаторной помощи в условиях дневных стационаров (сумма в рублях)

 

План

Факт

Доплаты/

снятия

Всего к оплате

 

 

 

 

 

 

По подразделениям (сумма в рублях):     

     

 

Категория

Застрахованные КО

Инообластные

Всего

Наименование  подразделения

ДС

ОМТ

ДС

ОМТ

Подразделение 1

 

 

 

 

 

Подразделение 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Итого

 

 

 

 

 

 

 

По СМО/ инообластные (сумма в рублях):        

                            

 

Категория

Застрахованные

Всего

Наименование СМО

ДС

ОМТ

СМО 1

 

 

 

СМО 2

 

 

 

 

 

 

Инообластные

 

 

 

    Итого

 

 

 

 

 

                                                  

 

 

 

 


скорой медицинской помощи

Месяц________________

 

 

Территория  _____________________

Наименование медицинской организации  ______________________________________________

 

 

 

План

Факт

% выполнения

Коридор

Базовая программа ОМС

 

 

 

 

Сверх базовой программы ОМС

 

 

 

 

 

 

СМО

Подушевой норматив

Количество прикрепленных на территории СМП

Сумма ПН

СМО 1

 

 

СМО 2

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

 

СМО

ПН с учетом выполнения

ПН с прошлого периода

Сумма взаиморасчетов

Сумма взаиморасчетов прошлого периода

ПН к распределению

Доплаты/ Снятия

Всего

СМО 1

 

 

 

 

 

 

 

СМО 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование СМО  _______________________________     

          

Категория пролеченных

Врачебная

(вызов/руб.)

Фельдшерская

(вызов/руб.)

Реанима

ционная

(вызов/руб.)

Всего по бригадам

(вызов/руб.)

ОМТ

(услуга/руб.)

Всего

(руб.)

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Сумма

Прикрепленные на территории СМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прикрепленные за пределами территории СМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Неприкрепленные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Застрахованные в рамках сверх базовой программы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Незастрахованные/ Инообластные  

 

Категория пролеченных

Врачебная

(вызов/руб.)

Фельдшерская

(вызов/руб.)

Реанима

ционная

(вызов/руб.)

Всего по бригадам

(вызов/руб.)

ОМТ

(услуга/руб.)

Всего

(руб.)

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Сумма

Незастрахованные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Инообластные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего по МО           

 

Категория пролеченных

Врачебная

(вызов/руб.)

Фельдшерская

(вызов/руб.)

Реанима

ционная

(вызов/руб.)

Всего по бригадам

(вызов/руб.)

ОМТ

(услуга/руб.)

Всего

(руб.)

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Кол-во

Сумма

Сумма

Прикрепленные на территории СМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прикрепленные за пределами территории СМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Неприкрепленные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Застрахованные в рамках сверх базовой программы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Незастрахованные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Инообластные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                             


Приложение 10

 

Утверждаю

Руководитель МО_____________

«_____»_______________201_ г.

 

 

Сводный счет №________ от «____» _____________201_ г.

на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией

______________________________________________

за оказанные медицинские услуги в

 

201_г.

застрахованным по ОМС

 

 

(наименование СМО)

 

 

Условия предоставления

Единица измерения

Количество

Сумма, руб.

1

2

3

4

Скорая медицинская помощь

вызов

 

 

Отдельные медицинские технологии СМП

услуга

 

 

Амбулаторная (без стоматологической)

посещение

 

 

Стоматологическая помощь

УЕТ

 

 

посещение

 

 

Отдельные медицинские технологии амбулаторные

услуга

 

 

Лечебно-диагностические услуги амбулаторно

услуга

 

 

Стационарная помощь

пролеченный

 

 

Высокотехнологичная медицинская помощь

пролеченный

 

 

Услуги приемного отделения

услуга

 

 

Отдельные медицинские технологии стационарные

услуга

 

 

Лечебно-диагностические услуги в стационаре

услуга

 

 

Дневные стационары всех типов

пролеченный

 

 

Отдельные медицинские технологии в условиях дневного стационара

услуга

 

 

Всего к оплате:

 

 

 

 

Главный бухгалтер МО

 

Экономист МО

 

 

Загрузка