Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Кемеровской области
8 800 200-60-68
телефон «контакт-центра»
круглосуточно бесплатно

Документы КРТП

Об утверждении Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2019 год

ФПРК 01-2015

Приложение №1

22.01.2019

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС

Утвердить Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2019 год.

 

Тарифное соглашение

в системе обязательного медицинского страхования

Кемеровской области

на 2019 год


 

Оглавление

 

  1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 2
  2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ.. 2

Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях. 3

Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. 6

Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации 8

  1. РАЗМЕР И СТРУКТУРА ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 9

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях 12

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. 14

Тарифы для скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации. 20

Структура тарифов. 21

  1. РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.. 23
  2. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 24
  3. Подписи представителей сторон Тарифного соглашения, являющихся членами Комиссии. 27

 

 

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

  • Мы, нижеподписавшиеся, полномочные представители Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области (далее- ДОЗН КО), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – ТФОМС), страховых медицинских организаций (далее - СМО), медицинских профессиональных некоммерческих организаций (ассоциаций) и профессиональных союзов медицинских работников в дальнейшем совместно именуемые Стороны, заключили Тарифное соглашение по реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТПОМС).
  • Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе ОМС осуществляется в соответствии с законодательством РФ, нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, правовыми актами Кемеровской области и настоящим Тарифным соглашением.

 

2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

2.1. Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, по условиям оказания медицинской помощи и способам оплаты установлен в Приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению.

2.2. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Кемеровской области, производится по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением, в пределах объемов и стоимости медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТПОМС (далее – Комиссия). Ограничение по объемам не применяется к медицинской помощи, оплата которой осуществляется в рамках подушевого норматива. Тарифы, установленные настоящим Тарифным соглашением, применяются также для межтерриториальных расчетов.

2.3. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТПОМС, распределяются между медицинскими организациями Комиссией с учетом потребности населения в оказываемом виде медицинской помощи, количества МО, оказывающих данный вид медицинской помощи, нормативов объема медицинской помощи в соответствии с ТП ОМС, уровнем заболеваемости и другими особенностями. Стоимость медицинской помощи определяется как произведение запланированных объемов на утвержденный тариф. Объемы и стоимость оказания медицинской помощи по видам помощи и условиям ее оказания в разрезе медицинских организаций утверждаются решением Комиссии.

2.4. Объемы и стоимость оказания медицинской помощи по видам помощи в разрезе медицинских организаций распределяются по СМО согласно Алгоритму распределения объема и стоимости медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями. Распределение объемов и стоимости оказания медицинской помощи по СМО утверждается решением Комиссии на год с поквартальной разбивкой, с последующей корректировкой при необходимости и обоснованности и является основанием для формирования Приложения к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на ____ год». При проверке реестров счетов ежемесячно в качестве плановых показателей объемов и стоимости медицинской помощи (для сравнения с фактическими) используются показатели, утвержденные последним решением Комиссии.

2.5. Взаимодействие между участниками обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования, Регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС и настоящим Тарифным соглашением.

 

Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

  • Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется:

А) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема) – для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население (перечень приведен в Приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению);

Б) за единицу объема медицинской помощи: за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), за условную единицу трудоемкости (УЕТу) –при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС; в рамках межучрежденческих расчетов при оплате медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, и при оказании внешних услуг неприкрепленным застрахованным.

  • Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, внешних консультаций и обследований, оказанных на амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам. Оплата посещений[1], услуг, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления, осуществляется по утвержденным тарифам (в рамках межучрежденческих расчетов). Посещения, услуги, оказанные неприкрепленным ни к одной медицинской организации гражданам, в том числе застрахованным за пределами Кемеровской области, оплачиваются по тарифам. Тариф посещения включает расходы на посещение специалиста и расходы вспомогательных лечебно-диагностических подразделений на проведение необходимых диагностических исследований и лечебных процедур (за исключением КТ, МРТ и МСКТ).

Подушевое финансирование применяется в части оплаты первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной доврачебной, первичной врачебной и первичной специализированной, в экстренной и плановой формах, оказанной в амбулаторных условиях, медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (посещения, обращения, услуги), за исключением указанной в пункте 2.8.

  • При расчете подушевого норматива, не учитываются средства на оплату:
  • стоматологической помощи;
  • профилактической медицинской помощи в центрах здоровья;
  • дерматологической помощи, оказанной кожно-венерологическим диспансером;
  • неотложной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе в приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации в течение одних суток;
  • отдельных медицинских услуг (в соответствии с Приложением 10 к Тарифному соглашению);
  • всех видов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами (законченные случаи);
  • медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам Кемеровской области в других субъектах Российской Федерации;
  • медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам Кемеровской области, не прикрепленным ни к одной медицинской организации;
  • раннего выявления онкологических заболеваний.
    • Медицинские организации финансируются по дифференцированным подушевым нормативам, установленным для групп, сформированных на основе интегрированных коэффициентов дифференциации.
    • Оплата медицинской помощи по видам, не включенным в подушевой норматив (пункт 2.8 Тарифного соглашения), производится за единицу объема медицинской помощи по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи.
    • Для учета амбулаторной стоматологической помощи используется классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, выраженной в УЕТ (Приложение 2 к Тарифному соглашению). Оплата стоматологической помощи производится за условную единицу трудоемкости (УЕТ) в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи. Начиная с расчетов за февраль 2019 года в реестрах указывается объем оказанной медицинской помощи в соответствии с Номенклатурой.
    • Оплата неотложной помощи, в том числе оказание неотложной медицинской помощи в приемном отделении стационара пациенту, госпитализация которого не состоялась, осуществляется по тарифу посещения на оказание неотложной помощи в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи.

2.13. Оплата диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения (в том числе инообластных граждан) осуществляется по месту получения первичной медико-санитарной помощи (с учетом прикрепления застрахованного гражданина).

2.14. Межучрежденческие расчеты осуществляются медицинскими организациями одним из способов:

  1. На основании заключенных договоров между медицинскими организациями;
  2. Страховыми медицинскими организациями.

По медицинским организациям, для которых установлен основной способ оплаты - за единицу объема медицинской помощи (перечень приведен в Приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению), межучрежденческие расчеты через СМО осуществляются при условии подписания медицинской организацией Соглашения о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию (Приложение 26).

 

Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

2.15. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара осуществляется:

- по утвержденным тарифам за законченный или прерванный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе в клинико-статистические группы в соответствии с Инструкцией по группировке случаев);

-за случай ВМП по нормативу финансовых затрат на единицу объема ВМП, включенной в территориальную программу ОМС;

- за медицинскую услугу проведения диализа дополнительно к оплате случая оказания медицинской помощи по тарифу КСГ.

2.16. Стоимость законченного случая лечения на основе клинико-статистических групп определяется с учетом следующих параметров:

- базовая ставка финансирования медицинской помощи;

- коэффициент относительной затратоемкости КСГ;

- поправочные коэффициенты:

а) управленческий коэффициент;

б) коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи (для стационарной медицинской помощи);

в) коэффициент сложности лечения пациента (для стационарной медицинской помощи).

Оплате подлежат объемы в пределах утвержденного Комиссией планового значения объемов и стоимости для каждой медицинской организации.

2.17. Оплата процедур диализа осуществляется за услугу и оплачивается дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения. Случай лечения подается к оплате один раз в месяц с указанием количества процедур диализа. В случае если госпитализация пациента по основному заболеванию и диализ проводятся в 2-х разных медицинских организациях, оплата производится по КСГ основного заболевания для медицинской организации, в которую госпитализирован пациент, и дополнительно за оказанные услуги для медицинской организации, в которой проводится диализ.

  • Оплата высокотехнологичной помощи осуществляется в пределах установленных годовых объемов и стоимости. При заполнении реестров медицинской организацией указывается признак ВМП. Отнесение случая к ВМП осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным ПГГ.
  • В условиях дневного стационара:
    • При проведении нескольких оперативных вмешательств в 1 день на оплату предъявляется оперативное вмешательство, относящееся к КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости.
    • В случае проведения оперативного вмешательства, услуг по медицинской реабилитации отнесение случая лечения к КСГ осуществляется только по коду Номенклатуры. Отнесение случая лечения по коду МКБ-10 исключается.

 

Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

  • Оплата скорой медицинской помощи осуществляется по подушевому нормативу финансирования на число застрахованных лиц обслуживаемого населения в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
  • Обслуживаемым населением считаются застрахованные граждане, прикрепившиеся к первичному звену на территории обслуживания ССМП. При оказании медицинской помощи застрахованному, не относящемуся к обслуживаемой территории, оплата медицинской помощи осуществляется за вызов. Стоимость вызовов, оказанных населению территории, которая не относится к зоне обслуживания ССМП, удерживается из начисленного подушевого норматива скорой медицинской помощи, которая территориально обслуживает данных застрахованных.
  • При расчете подушевого норматива не учитываются средства на оплату тромболизиса у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, дистанционного ЭКГ и медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам Кемеровской области за пределами области.
  • Оплата проведения тромболизиса у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда выездными бригадами скорой медицинской помощи проводится дополнительно за случай (отдельные медицинские услуги) в пределах согласованных объемов.

 

 

3. РАЗМЕР И СТРУКТУРА ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

  • Тарифы на оплату медицинской помощи сформированы в соответствии с принятыми в ТПОМС способами оплаты медицинской помощи с учетом требований, установленных методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной в составе Правил ОМС, в пределах средств, утвержденных в бюджете ТФОМС на выполнение ТПОМС, и определяют уровень возмещения затрат медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь по ТПОМС.
  • Утвержденные тарифы включают расходы:

в стационаре, дневном стационаре - в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания, а также сопутствующего, фонового заболевания в стадии обострения или требующего постоянной поддерживающей терапии, в том числе:

  • расходы приемного отделения,
  • профильного отделения,
  • отдельные медицинские услуги, за исключением диализа,
  • консультации специалистов, в том числе из других медицинских организаций,
  • расходный материал, используемый при оперативных вмешательствах, в том числе импортный шовный материал,
  • сетчатые имплантаты для герниопластики (всех производителей, в том числе титановые),
  • металлоконструкции (в том числе импортного производства: винты, в т.ч. динамические, канюлированные, шурупы, пластины, стержни, погружные фиксаторы, металлоимплантаты винтовые, пористые, в т.ч. из сплава Ti-Ni, стягивающие скобы с эффектом «памяти формы», и др.),
  • кейджи всех производителей, применяемых для стабилизирующих оперативных вмешательств на позвоночнике, в т.ч. при лечении заболеваний позвоночника (спондилодез),
  • плазмаферез, гемосорбция,
  • оперативные пособия, в том числе выполненные малоинвазивными методами, с использованием лазерных технологий и эндоскопическими методами, в т.ч. артроскопическими,
  • все виды анестезии, включая наркоз (лекарственными препаратами, входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств),
  • лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с действующими нормативными документами и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
  • лабораторные (в том числе ПЦР диагностика), рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физиотерапевтическое лечение и лечебный массаж, лечебная физкультура, аппаратное лечение, блокады с медикаментами, входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, денситометрия и т.д.;

в амбулаторных условиях - тариф посещения в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного и/или сопутствующего заболевания, в том числе: расходы на проведение операций (манипуляций), физиотерапевтическое лечение, лечебный массаж, лечебную физкультуру, услуги процедурного кабинета, проведение рентгенологических (кроме МРТ и МСКТ), ультразвуковых, эндоскопических и прочих диагностических исследований.

- тариф на законченный случай проведения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров - проведение всего объема осмотров, исследований и иных мероприятий, предусмотренных соответствующими нормативными документами (за исключением расходов на проведение осмотра врачом-психиатром);

- в стоматологии (стоимость УЕТы) - в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания, в том числе: расходы соответствующего кабинета, оперативные пособия, все виды анестезии, включая наркоз, лечебно-диагностические исследования, визиография, лекарственное обеспечение при оказании неотложной помощи; лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, пломбировочные и другие расходные материалы в т.ч. импортного производства, необходимые для оказания стоматологической помощи и т.д.;

при оказании скорой медицинской помощи - в объеме, обеспечивающем оказание скорой и неотложной медицинской помощи, лекарственное обеспечение для оказания скорой и неотложной помощи.

  • Для расчета стоимости согласованных объемов медицинской помощи по медицинским организациям используются усреднённые тарифы и нормативы (Приложение 3).
  • Стоимость согласованных объемов по медицинским организациям и страховым медицинским организациям сбалансирована со стоимостью ТПОМС на текущий финансовый год за минусом расходов на медицинскую помощь, оказываемую застрахованным Кемеровской области за пределами области, и затрат на административно-управленческий персонал в системе ОМС.

 

 

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

 

  • Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТПОМС - 4 874,5 рублей.
  • Размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования на одно прикрепившееся застрахованное лицо составляет 276,43 руб. в месяц, в том числе базовая часть 262,61 рублей.
  • Базовый (средний) подушевой норматив финансирования используется для определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования на прикрепившихся лиц для однородных групп медицинских организаций, рассчитанных с учетом интегрированных коэффициентов дифференциации подушевого норматива (Приложение 4).
  • Интегрированный коэффициент дифференциации определяется как произведение:
  • Половозрастного коэффициента, рассчитанного с учетом коэффициентов потребления медицинской помощи по половозрастным группам застрахованных лиц (Приложение 5);
  • Коэффициента дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов).
    • В целях повышения эффективности деятельности медицинских организаций по оказанию амбулаторной медицинской помощи прикрепившемуся населению и компенсации рисков, возникающих при подушевой оплате, часть средств в размере 5% от подушевого норматива (стимулирующая часть подушевого норматива) передается на основе ежемесячной оценки показателей деятельности (Приложения 6, 7).
    • Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установлены:
  • на посещение, обращение к врачу по специальностям, видам приема (Приложение 8);
  • на медицинские услуги (Приложение 9);
  • на отдельные медицинские услуги (Приложение 10);
  • на законченный случай диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, отдельных групп взрослого населения; профилактического медицинского осмотра (Приложение 11).

3.11 При проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию (Приложение 26) оплата внешних медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями–исполнителями, производится страховыми медицинскими организациями за фактические оказанные посещения, услуги в соответствии с настоящим Тарифным соглашением. Оплата страховыми медицинскими организациями посещений, услуг в рамках межучрежденческих расчетов осуществляется за счет уменьшения объема финансирования медицинской организации, получившей подушевой норматив на прикрепленного пациента и/или направившей его для получения исследования.

Перечень МО, участвующих во взаиморасчетах через СМО, публикуется на сайте ТФОМС.

3.12 Оплата посещений, услуг медицинским организациям, не подписавшим Соглашение о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию, производится медицинскими организациями согласно заключенным договорам (контрактам) в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, в том числе законодательством о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд.

 

 

 

 

 

 

Тарифы для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

  • Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТПОМС составляет:

для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях - 6 780,0 руб.;

для медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара – 1 445,3 руб.

  • Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовая ставка) в стационарных условиях и условиях дневного стационара

Условия оказания медицинской помощи

Размер базовой ставки, рублей

Размер базовой ставки с учетом коэффициента дифференциации, рублей

в стационарных условиях

20 880,2

25 265

в условиях дневного стационара

11 559,5

13 987

Базовая ставка может пересматриваться ежеквартально с учетом фактического выполнения утвержденных объемов и стоимости медицинской помощи.

  • Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и управленческие коэффициенты по группам, стоимость случая по уровням оказания медицинской помощи, размер оплаты прерванных случаев приведены в Приложениях 12 и 19.
  • Коэффициенты уровня оказания стационарной медицинской помощи устанавливаются в размере:

1-го уровня (средневзвешенный)

0,95

1.1

0,98

1.2

0,95

1.3

0,93

1.4

0,9

2-го уровня (средневзвешенный)

1.1

2.1

1,06

2.2

1,04

2.3

0,90

3-го уровня (средневзвешенный)

1,3

3.1

1,4

3.2

1,15

3.3

1,1

 

Перечень КСГ, к которым не применяется коэффициент уровня, приведен в Приложении 12. Изменение коэффициента уровня для медицинской организации (структурного подразделения), а также перераспределение объемов между подразделениями медицинской организации, имеющими разные уровни оказания медицинской помощи, возможно не ранее 01.12.2019 (в том числе при реорганизации медицинских организаций).

  • Коэффициенты сложности лечения пациента (для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях):

Проведение сочетанных хирургических вмешательств (Приложение 13)

1,2

Проведение однотипных операций на парных органах (Приложение 14)

1,2

Проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого лечения, относящихся к различным КСГ (Приложение 15)

1,8

Сверхдлительные сроки госпитализаций, обусловленные медицинскими показаниями

Расчетно согласно Приложению 25

Коэффициент сложности лечения пациента при проведении однотипных операций на парных органах и сочетанных хирургических вмешательств не применяется для КСГ st29.007 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)».

Значение коэффициента сложности лечения пациента при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8, за исключением случаев сверхдлительной госпитализации. В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное значение коэффициента сложности лечения пациента исходя из длительности госпитализации учитывается без ограничения итогового значения.

Коэффициенты сложности лечения не применяются при оплате высокотехнологичной медицинской помощи.

  • Отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется ТФОМС в соответствии с методическими рекомендациями ФФОМС, за исключением st02.001.003 «Осложнения, связанные с беременностью, лечение синдрома полиорганной недостаточности у беременных и родильниц», st29.007 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)», st36.003.001-st36.003.009 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии» (уровень 1-9), ds36.004.001-ds36.004.009 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов» (уровень 1-9). Для этих групп отнесение случая к конкретной группе осуществляется медицинской организацией самостоятельно при формировании реестров.

В соответствии с Инструкцией по группировке случаев отнесение случая к КСГ осуществляется с учетом кода диагноза по МКБ-10 и кода услуги по Номенклатуре. Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги приведен в Приложении 17.

  • Тарифы на оплату законченных случаев лечения заболеваний с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи приведены в Приложении 18.
  • Тарифы на оплату услуг диализа приведены в Приложении 10.
  • Порядок оплаты прерванных случаев лечения.

В целях оплаты к прерванным случаям относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, при отказе пациента от дальнейшего лечения, самовольном уходе, летальном исходе, при проведении диагностических исследований, а также случаи при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно. Размер оплаты прерванных случаев устанавливается для каждой группы (Приложения 12, 19).

  • При внутрибольничном переводе, в случае если это обусловлено возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10, все случаи подлежат оплате по соответствующим КСГ.
  • При внутрибольничном переводе, если заболевание относится к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты. При этом длительность случая лечения оценивается суммарно по пребыванию в нескольких отделениях.
  • Оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

- проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

- случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

- этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара;

- дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более (за исключением случаев, при оказании медицинской помощи по МКБ-10 О14.1, О34.2, О36.3, О36.4, О42.2. – пребывание не менее 2 дней в отделении патологии беременности) с последующим родоразрешением.

3.21.4. Летальные случаи длительностью свыше 3-х дней оплачиваются по тарифу за случай лечения.

  • Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением коэффициента сложности лечения пациента. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней, перечень приведен в Приложении 16. Значение коэффициента сложности лечения пациента определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Порядок расчета коэффициента приведен в Алгоритме расчета стоимости медицинской помощи (Приложение 25).
  • В случае проведения в стационаре нескольких оперативных вмешательств на оплату предъявляются все оперативные вмешательства. Оплата производится за одно оперативное вмешательство, относящееся к КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости. При этом для случаев лечения, при которых предусмотрено проведение однотипных операций на парных органах и сочетанных хирургических вмешательств, применяется коэффициент сложности лечения пациента. Перечень сочетанных хирургических вмешательств и Перечень однотипных операций на парных органах и симметричных областях тела приведены в Приложениях 13, 14.
  • Обоснованность оказания реабилитационной медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара подтверждается результатами контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи с учетом нижеследующего:

1) критерием для определения обоснованности реабилитации пациента служит оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации (далее – ШРМ):

в стационарных условиях при значении 4-5-6 по ШРМ;

в условиях дневного стационара при значении 2-3 по ШРМ;

2) критерием для определения обоснованности реабилитации ребенка, перенесшего заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах продолжительного лечения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем, служит оценка степени тяжести заболевания:

в стационарных условиях при средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний;

в условиях дневного стационара при легкой и средней степени тяжести указанных заболеваний.

3.25. Отдельные медицинские услуги, оказанные МО - исполнителем застрахованному лицу в период госпитализации в условиях круглосуточного или дневного стационара другой медицинской организацией, стоимость которых включена в тариф на оплату медицинской помощи, оплачиваются СМО за счет средств МО-заказчика/плательщика по тарифам, установленным Тарифным соглашением, и не учитываются при анализе исполнения объемов медицинской помощи МО-исполнителя. Взаиморасчеты между медицинскими организациями производятся в соответствии с п.3.11, 3.12.

 

 

Тарифы для скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации

  • Средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определённый на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТПОМС – 839,8 руб.
  • Размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи составляет 68,91 руб. на 1 застрахованного в месяц.
  • При расчете дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи для однородных групп медицинских организаций (Приложение 20) используются интегрированные коэффициенты дифференциации. Интегрированный коэффициент дифференциации учитывает половозрастной коэффициент, рассчитанный с учетом коэффициентов потребления медицинской помощи по половозрастным группам застрахованных лиц (Приложение 21), коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание медицинских организаций и коэффициент дифференциации, учитывающий средний радиус территории обслуживания.
  • Стоимость вызова скорой медицинской помощи для проведения взаиморасчетов в разрезе типов бригад и стоимость отдельных медицинских услуг приведены в Приложении 22.
  • При формировании реестров счетов учитываются все вызовы, оказанные неприкрепленным пациентам по утвержденным тарифам. Взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь между медицинскими организациями учитываются в рамках централизованного расчета, выполняемого ТФОМС. Реестр счетов по медицинской организации включает все выполненные объемы медицинской помощи. Сводный счет уменьшается на объем средств, подлежащих перечислению другим медицинским организациям за медицинские услуги.


 

Структура тарифов

 

  • Структура тарифов на оплату медицинской помощи устанавливается в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ и ТПОМС Кемеровской области.
  • В структуру тарифа не включаются и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования расходы медицинских организаций:

- не связанные с деятельностью по ТПОМС, в том числе расходы по содержанию имущества, сдаваемого в аренду и (или) используемого в коммерческой деятельности;

- на проведение капитального ремонта нефинансовых активов (в том числе зданий и сооружений, приобретение материалов для проведения капитального ремонта и оплата труда работников, задействованных в проведении капитального ремонта, составление и экспертиза проектно-сметной документации, капитальный ремонт оборудования, автомобилей и т.д.);

- на приобретение иммунобиологических препаратов для вакцинации населения в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям;

-на приобретение основных средств (оборудование, производственных и хозяйственный инвентарь) стоимостью свыше 100 000 рублей за единицу;

- дополнительные работы, устраняющие косвенный ущерб от капитального ремонта или выполненные в связи с его производством;

- расходы на оплату получения высшего и/или среднеспециального образования, обучение в ординатуре, интернатуре;

- прочие расходы, финансируемые согласно ТПГГ за счет бюджетов всех уровней.

  • При наличии нескольких источников финансирования не допускается возмещение общебольничных расходов исключительно за счет средств ОМС. При отнесении расходов по источникам финансирования необходимо определить целесообразные критерии распределения расходов по источникам для статей расходов и утвердить их в учетной политике организации.
  • Распределение общебольничных расходов, затрат вспомогательных подразделений по источникам финансирования, а также по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, дневном стационаре, круглосуточном стационаре и СМП) осуществляется одним из следующих способов:

- пропорционально фонду оплаты труда основного персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

- пропорционально объему оказываемых медицинских услуг;

- пропорционально доле дохода в общем доходе медицинской организации;

- пропорционально иному выбранному критерию отнесения.

  • Расчетная величина компенсируемых средствами ОМС затрат на текущее содержание медицинских организаций при расчете тарифов определяется на основании информации о фактических затратах медицинских организаций, сложившихся в системе ОМС за предыдущий финансовый период в разрезе видов медицинской помощи.
  • Рекомендуемая доля расходов на административно-управленческий и общехозяйственный персонал не более 32%, для ССМП – до 40%.

 

 

 

 

 

 

 

 

4. РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

  • Оплата медицинской помощи производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводимого в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230.
  • За нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинские организации несут ответственность в соответствии со статьей 40 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с применением к ним мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
  • Основанием для частичной или полной неоплаты медицинской помощи являются результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемого в порядке, утвержденном нормативно-распорядительными документами Минздрава России, Федерального фонда ОМС, ДОЗН КО и ТФОМС.
  • Тарифы на медицинскую помощь, утвержденные настоящим Тарифным соглашением, используются для расчета суммы, не подлежащей оплате (уменьшению оплаты) по результатам контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи (за исключением медико-экономического контроля, расчет суммы, не подлежащей оплате по результатам проведения которого осуществляется по расчетной стоимости случая в реестре). Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеры применяемых санкций приведены в Приложении 23.
  • Рекомендуемые длительности лечения в круглосуточном стационаре по клинико-статистическим группам приведены в Приложении 24.

 

 

 

5. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

  • Отдельные особенности расчета и оплаты стоимости медицинской помощи устанавливаются Алгоритмом расчета стоимости медицинской помощи (Приложение 25).
  • В случае если принадлежность гражданина к СМО изменилась в течение периода лечения, посещения распределяются между СМО с учетом фактического страхования в период оказания медицинской помощи, оплату случая лечения производит СМО, в которой пациент был застрахован в начале лечения. В случае если пациент не был застрахован в начале лечения, оплату проводит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.
  • Стоимость лечения застрахованного определяется по тарифам, действующим на первое число расчетного месяца. Изменения, внесенные в Тарифное соглашение, вступают в силу с расчетного периода следующего за месяцем принятия решения если не установлен иной порядок вступления в силу.
  • В случае возникновения разногласий по применению настоящего Тарифного соглашения любой участник ОМС вправе обратиться в ДОЗН КО и ТФОМС для получения разъяснений.
  • Медицинская помощь, оказываемая за счет средств ОМС, предъявляется к оплате и оплачивается СМО или ТФОМС в соответствии с Федеральными законами, Правилами ОМС, заключенными договорами. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляется в пределах утвержденных Комиссией квартальных объемов и стоимости медицинской помощи нарастающим итогом с учетом результатов экспертизы.
  • При превышении плановых объемов и стоимости медицинской помощи медицинской организацией по итогам квартала нарастающим итогом с начала года (а также в случаях, когда утвержденные квартальные объемы превышены по итогам первого или двух первых месяцев квартала) СМО на основе акта медико-экономического контроля отклоняет от оплаты случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате МО сверх установленного объема (отклоняются случаи, последние по времени оказания).
  • По результатам предъявленных к оплате реестров счетов за квартал в случае перевыполнения плановых объемов и стоимости руководители МО и СМО предоставляют в Комиссию пояснительную записку с указанием причин перевыполнения плана. Пояснительная записка предоставляется до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. Решение об изменении распределения объемов принимается Комиссией при наличии невыполненных объемов согласно определенным ТПОМС нормативам оказания застрахованным лицам медицинской помощи на территории Кемеровской области и финансовых средств на ее оказание.
  • Данное Тарифное соглашение распространяется на взаимоотношения сторон в части расчетов за медицинскую помощь, предъявленную к оплате с 01.01.2019 до 31.12.2019. Настоящее Тарифное соглашение может быть изменено или дополнено по соглашению всех сторон. Изменения и дополнения являются неотъемлемой частью настоящего соглашения с момента их подписания сторонами. Изменения в настоящее Тарифное соглашение оформляются протоколом Комиссии. Изменения, влекущие дополнительные расходы в течение финансового года, возможны при наличии источника финансового обеспечения затрат.
  • Неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения являются следующие Приложения:
  1. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, и способы оплаты;
  2. Классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ);
  3. Усреднённые тарифы и нормативы для расчета стоимости согласованных объемов медицинской помощи;
  4. Подушевые нормативы для финансирования амбулаторной медицинской помощи;
  5. Коэффициент половозрастных затрат для оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях;
  6. Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций;
  7. Целевые показатели результативности деятельности медицинских организаций;
  8. Тарифы на посещения, обращения к врачам-специалистам;
  9. Тарифы на медицинские услуги для проведения взаиморасчетов;
  10. Тарифы на отдельные медицинские услуги (без проведения взаиморасчетов);
  11. Тарифы на законченный случай диспансеризации и профилактических медицинских осмотров;
  12. Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и коэффициенты управленческого воздействия для оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, стоимость случая лечения, размер оплаты прерванных случаев; перечень КСГ, к которым не применяется коэффициент уровня;
  13. Перечень сочетанных хирургических вмешательств;
  14. Перечень однотипных операций на парных органах и симметричных областях тела;
  15. Перечень сочетаний разных видов противоопухолевого лечения в рамках 1 госпитализации;
  16. Перечень КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания свыше 45 дней;
  17. Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги;
  18. Тарифы на высокотехнологичную медицинскую помощь;
  19. Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости и коэффициенты управленческого воздействия для оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, стоимость случая лечения, размер оплаты прерванных случаев;
  20. Подушевые нормативы для финансирования скорой медицинской помощи;
  21. Коэффициент половозрастных затрат для скорой медицинской помощи;
  22. Стоимость вызова скорой медицинской помощи для проведения взаиморасчетов в разрезе типов бригад и стоимость отдельных медицинских услуг;
  23. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, размер санкций;
  24. Рекомендуемые длительности лечения;
  25. Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи;
  26. Соглашение о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию.

 

 

 

 

 

 

6. Подписи представителей сторон Тарифного соглашения, являющихся членами Комиссии

От уполномоченного органа исполнительной власти Кемеровской области

ИО Начальника

Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области

 

__________________ М.В.Малин

От Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области

 

_______________А.М.Цигельник

 

От cтраховых медицинских организации

Директор ООО Альфастрахование–ОМС филиал «Сибирь»

 

_______________ С.В.Балашова

От медицинских профессиональных некоммерческих организаций (ассоциации)

Председатель правления Кемеровской областной общественной организации «Кузбасское научное общество кардиологов»

 

________________ О.Л.Барбараш

От профессиональных союзов медицинских работников

Председатель Кемеровской областной организации профсоюза работников здравоохранения

 

__________________ Л.В.Егорова

 

 

[1] Здесь и далее термин посещение включает также консультацию, обращение.

Загрузка