Территориальный Фонд
Обязательного Медицинского Страхования
Кемеровской области

Наш телефон:

8 (3842) 58-17-06

8 (3842) 49-60-68

Факс:

8 (3842) 36-25-09

e-mail: inf@kemoms.ru

 

СОГЛАСОВАНО:

Председатель областной согласительной комиссии -  

заместитель Губернатора Кемеровской области                            

                                                            

           ______________________ К.В. Шипачев

 

 

СОГЛАСОВАНО:

 

Начальник

Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области

 

___________________________                            

А.П. Самсонов

«___» _______________ 2008 г.                                                        

СОГЛАСОВАНО:

 

Исполнительный директор

Территориального фонда

обязательного медицинского

страхования Кемеровской области

___________________________

                                И.В. Пачгин

«___» _______________ 2008 г.

СОГЛАСОВАНО:

 

Президент

Кузбасской ассоциации

страховых организаций

 

 

___________________________

В.Л. Бойко

«___» _______________ 2008 г.

СОГЛАСОВАНО:

 

Президент

Кемеровского регионального отделения «Российской медицинской ассоциации»

___________________________

                             О.М. Казакова

«___» _______________ 2008 г.

СОГЛАСОВАНО:

 

Председатель

областной организации

профсоюза работников

здравоохранения

___________________________

                                Л.В. Егорова

«___» _______________ 2008 г.                                                                                                работников здравоохранения РФ

 

СОГЛАСОВАНО:

 

Председатель комиссии

по здравоохранению общественной палаты Кемеровской области

_________________________

Д.Г. Данцигер

«___»______________ 2008 г.

СОГЛАСОВАНО:

 

Генеральный секретарь Кемеровского регионального отделения Общероссийской общественной организации «Российское медицинское общество»

_________________________

                                Г.Н. Царик

«___»______________ 2008 г.

 

 

 

 

ПОЛОЖЕНИЕ
о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ТЕРМИНЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ, СОКРАЩЕНИЯ

 

Положение

Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области

ОМС

Обязательное медицинское страхование

ФОМС

Федеральный фонд ОМС

ТФ ОМС

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

СМО

Страховые медицинские организации

ДОЗН КО

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

КАССО

Кузбасская ассоциация страховых организаций

РМА

Российская медицинская ассоциация

Медицинские организации (лечебно-профилактические учреждения)

Юридические лица независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, а также физические лица, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности и осуществляющие такую деятельность без образования юридического лица.

ЛПУ

Лечебно-профилактические учреждения

Медицинские услуги

Мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющие самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Лечебно-профилактическая (медицинская) помощь

Комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий (включая медицинские услуги), осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Качество медицинской помощи

Характеристика деятельности, направленной на создание таких условий, которые позволяют выполнить заявленные государством (медицинской организацией) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения в получении медицинской помощи. 

КМП

Качество медицинской помощи.

Критерии КМП

Показатели или характеристики, позволяющие подтвердить снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимальность использования имеющихся ресурсов медицины и обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

Адекватность медицинской помощи

Соответствие технологии оказания медицинской помощи современным принципам профилактики, диагностики и лечения данного заболевания с учетом финансовых нормативов, установленных в законодательном порядке.

Эффективность медицинской помощи

Разрешающая способность методов диагностики и лечения прервать патологический процесс или воспрепятствовать его прогрессированию.

Стандарт медицинской помощи

Нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых исходах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества.

Стандарт медицинской технологии

Совокупность и последовательность действий и правил профилактики, диагностики, лечения, реабилитации конкретных видов патологии.

СМТ

Стандарты медицинских технологий

ЛС

Лекарственные средства

Управление обеспечением качества

Руководство деятельностью юридических и физических лиц по достижению установленного уровня качества медицинской помощи.

К(Э)КМП

Контроль (экспертиза) качества медицинской помощи.

Ведомственный К(Э)КМП

Деятельность по экспертизе качества медицинской помощи, осуществляемая по распоряжению должностных лиц органов управления здравоохранением.

Вневедомственный К(Э)КМП

Деятельность по экспертизе качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Экспертиза качества лечения (диспансеризации)

Профессиональное исследование случая оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом, оценивающим ее качество.

Экспертиза качества (эффективность) медицинской помощи

Экспертиза случая оказания медицинской помощи с использованием медико-экономических критериев, оценкой удовлетворенности пациента (его родственников), учетом критериев оценки обслуживания сестринским персоналом и установлением причинно-следственной связи процесса и результатов.

Повторная экспертиза (метаэкспертиза) КМП

Экспертиза, которая осуществляется параллельно или последовательно с первой, тем же методом оценки качества медицинской помощи, с целью повышения объективности ее оценки.

Организатор экспертизы КМП

Эксперт, осуществляющий первичную оценку соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора о предоставлении медицинских услуг, организующий экспертизу КМП и обеспечение ее гарантий по совокупности случаев оказания медицинской помощи, обобщающий результаты экспертизы КМП.

Эксперт, оценивающий КМП

Врач, имеющий специальную подготовку и право для обоснованной оценки профессиональной деятельности другого врача, то есть его способности не допускать врачебных ошибок.

МЭК

Медико-экономический контроль реестров счетов страховых случаев

МЭЭ

Медико-экономическая экспертиза страховых случаев

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 «О защите прав потребителей», Постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и, приказом ФФ ОМС от 09.12.1999 г. № 105 «Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования» (в ред. Приказа ФФ ОМС от 25.07.2005 №76), приказом ФФОМС от 31 августа 2007 г. N 181 «О правилах организации деятельности Территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование», приказом ФФ ОМС от 26.05.2008 г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», Законом Кемеровской области «О здравоохранении» от 17.02.2004 № 7-ОЗ, Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам  РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области, Положением о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области и другими нормативно-правовыми актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.

Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области, предоставляемой медицинскими организациями, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. В случае нарушения медицинской организацией условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты, связанные с оказанием  медицинских услуг.

В настоящее время в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, на территории Кемеровской области, осуществляются ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.

Результаты ведомственного и вневедомственного контроля КМП должны использоваться в системе управления качеством медицинской помощи и оценке деятельности учреждений здравоохранения Кемеровской области. Плановый контроль КМП в медицинских организациях осуществляется в соответствии с графиком объединенных проверок не реже 1 раза в год. При этом используется методика оценки КМП, принятая на территории Кемеровской области в 2003 году Положением о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощью населению Кемеровской области. Акты вневедомственной экспертизы КМП могут разрабатываться субъектами вневедомственного контроля КМП.

2.  МЕТОДИКА ОЦЕНКИ  КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

С целью управления качеством медицинской помощи на территории области СМО  и ТФ ОМС участвуют в проверках медицинских организаций с оценкой их деятельности.

Вневедомственная экспертиза КМП может проводиться с предварительной оценкой удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (Приложения 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4), определением уровня качества оказания медицинской помощи (Приложение 2), оценкой адекватности (обоснованности) оказания медицинской помощи (Приложение 3).  

Целевой контроль КМП  проводится с определением уровня адекватности и качества оказания медицинской помощи (Приложения 2, 3, 4, 5).  

3.  ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи разрабатываются ДОЗН КО на основании Постановления Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» и приказов Минздравсоцразвития РФ, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор).

Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП субъекты вневедомственного контроля осуществляют запрос в клинико-экспертную комиссию медицинской организации или соответствующего органа управления здравоохранением о результатах проведения ведомственной экспертизы по поставленным вопросам, оценивают результаты ведомственной экспертизы, и, в случае согласия с ними, принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.

4. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Целью осуществления вневедомственного контроля КМП является обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих Базовой программе ОМС или  Территориальной программе ОМС Кемеровской области, как части Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Объектом контроля является лечебно-профилактическая (медицинская) помощь.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются СМО и ТФ ОМС.

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты СМО (ТФ ОМС), а также внештатные эксперты, входящие в Территориальный регистр внештатных медицинских экспертов и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Основными задачами субъектов вневедомственного контроля КМП являются:

           организация и проведение в пределах своей компетенции медико-экономического контроля предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС;

           организация и проведение в пределах своей компетенции медико-экономической экспертизы с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате за счет средств ОМС;

           организация и проведение в пределах своей компетенции экспертизы качества медицинской помощи в целях обеспечения права граждан на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества, выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи;

           повышение ответственности медицинских организаций за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.

В компетенцию ТФ ОМС входит:

           участие в формировании системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

        координация взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС, как на территории Кемеровской области, так и за ее пределами;

        организационно-методическая работа по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

        контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

        контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы экспертами более высокой квалификации;

        анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и Фондом;

        информирование субъектов ОМС, ДОЗН Кемеровской области, а также территориальных органов охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

        информирование населения о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;

        обращение в Федеральную службу России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям, в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

        участие в работе Областной согласительной комиссии при Губернаторе Кемеровской области,  Координационного Совета по обеспечению доступности и качества медицинской помощи при Губернаторе Кемеровской области;

        участие в разрешении споров между СМО и лечебно-профилактическими учреждениями;

        формирование и поддержание в актуальном состоянии Территориального регистра  внештатных медицинских экспертов;

        в организации и  проведении вневедомственной экспертизы КМП при оказании медицинской помощи незастрахованным и гражданам, застрахованным по ОМС вне Кемеровской области (инобластным);

        участие в работе комиссии  по управлению КМП.

В компетенцию СМО входит:

        организация и проведение вневедомственных контроля объемов, сроков и экспертизы качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях;

        обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи;

        разработка управленческих решений и мероприятий в связи с неоказанием медицинских услуг или оказанием услуг низкого качества;

        информирование ДОЗН КО, Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Кемеровской области, ТФ ОМС о недостатках в деятельности медицинских учреждений, выявленных в ходе экспертной работы.

        контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), заключаемым между СМО и медицинской организацией, территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;

        организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;

        анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, в том числе индикаторов деятельности медицинских организаций;

        предъявление исков к медицинским организациям по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора, санкций;

        изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

        информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

        представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;

        участие в работе комиссии  по управлению КМП;

        участие в работе ОСК и ТСК.

Финансирование деятельности по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется за счет средств на содержание ТФ ОМС и средств на ведение дела СМО в соответствии с «Методическими рекомендациями по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», утвержденными приказом ФОМС от 26.05.2008 г. № 111.

5.  ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА, ДОСТУПНОСТИ  МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание медицинских услуг по ОМС, предусматривает:

           медико-экономический контроль (МЭК) реестров счетов,

           медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) страховых случаев,

           медицинскую экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП).  

5.1 Организация и порядок проведения вневедомственного медико-экономического контроля

Медико-экономический контроль проводится по данным предъявленных к оплате реестров счетов за оказанные медицинские услуги с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. МЭК подвергаются все реестры счетов (сплошным методом) с целью:

           проверки правильности оформления реестров счетов;

           идентификации принадлежности пациентов к данному страховщику;

           проверки правильности кодирования медицинских услуг (заболеваний) и их соответствия территориальной (базовой) программе ОМС, лицензии;

           проверки обоснованности примененных в счетах тарифов медицинских услуг и правильности определения их стоимости в соответствии с тарифным соглашением;

           анализа полученной информации.

По итогам МЭК при установлении нарушений, указанных в Таблице 2  «Перечень дефектов, нарушений и мероприятия по их  устранению по результатам МЭК» Положения об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области, в медицинскую организацию направляется Акт претензии по оплате счета за медицинские услуги, оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку, сделан запрос на проведение МЭЭ) или отклонена.

5.2 Организация и порядок проведения вневедомственной медико-экономической экспертизы

При необходимости уточнения информации, определения соответствия оказанной медицинской помощи программе государственных гарантий, договорным обязательствам, лицензии медицинского учреждения и принятому порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области  штатный эксперт СМО (эксперт-организатор) имеет право провести медико-экономическую экспертизу по индивидуальным формам статистического учета (карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому; талон амбулаторного пациента; карта вызова скорой помощи) и первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.). Анализ документов проводится либо непосредственно в медицинской организации, либо документы по запросу предоставляются в СМО (ТФ ОМС). Квалификационные требования к штатным экспертам СМО определяются «Методическими рекомендациями по организации работы эксперта страховой медицинской организации» (Приложение 12).

Результаты медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы оформляются соответствующими актами (акт претензии, акт МЭЭ) и могут, при необходимости, являться поводами для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

При установлении нарушений, указанных в Таблице 3  «Перечень дефектов, нарушений и мероприятия по их  устранению по результатам МЭЭ» Положения об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области, на основании экспертного заключения (акта), медицинской организации могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг.

5.3 Организация и порядок проведения вневедомственной медицинской экспертизы КМП

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится с использованием методики, принятой в Кемеровской области,  штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи.

Основными задачами вневедомственной экспертизы КМП является:

           выявление дефектов и ошибок, допущенных медицинским персоналом при оказании медицинской помощи;

           описание их реальных и возможных последствий;

           выяснение причин их возникновения;

           составление рекомендаций по их предотвращению;

           составление мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

Медицинская экспертиза КМП предусматривает:

           изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью путем проведения социологических опросов (анкетирования);

           проверку выполнения договорных обязательств между организациями здравоохранения и СМО (ТФ ОМС);

           анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

           оценку возможностей медицинской организации гарантировать требуемый уровень КМП;

           подготовку рекомендаций по совершенствованию организации и повышению КМП и осуществление контроля их выполнения. 

Вневедомственный экспертный контроль может осуществляться в виде:

           контроля результата;

           планового контроля;

           целевого контроля.

Контроль результата основывается на заключении экспертизы и осуществляется субъектами вневедомственного контроля.

Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту в соответствии с принятой на территории области методикой (Приложение 2).

Субъект, осуществляющий вневедомственный контроль, вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг.

В случае необходимости для разрешения спорного случая субъект вневедомственного контроля может принять решение о проведении целевого контроля с привлечением внештатных экспертов.

По итогам проверки оформляется акт экспертизы установленной формы.

Плановый (тематический) контроль качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации осуществляется в соответствии с договором на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских организаций, который заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских организаций и территориальных органов управления здравоохранением. График планового контроля составляется с расчетом, чтобы в течение года каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении, желательно, чтобы субъекты вневедомственного контроля координировали свою работу и, по возможности, осуществляли объединенные проверки.

Плановой (тематической) является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.

Плановой экспертизе должно быть подвергнуто достаточное (представительное) число законченных случаев оказания медицинской помощи по видам, профилям и уровням  в каждой медицинской организации за проверяемый период. При использовании «случайной» выборки (в интервале оценок уровня качества от 0,1 до 1,0), с вероятностью ошибки до 5%, следует считать достаточным 10 экспертиз, проведенных на основании законченных случаев лечения больных определенного профиля и специализированного вида.

Объемы экспертиз определяются из расчета:

           стационар – не менее 5% от пролеченных (законченных случаев лечения);

           дневной стационар (все виды) – не менее 3% от пролеченных (законченных случаев лечения);

           амбулаторно-поликлиническая помощь – не менее 0,5% от количества первичных заболеваний по статистическим талонам (со знаком «+»).

Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:

           поступление письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

           необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле;

           запросы правоохранительных органов;

           запросы ТФ ОМС субъектов Российской Федерации;

           случаи внутрибольничных инфицирования и осложнений;

           отказы в направлении на госпитализацию и в госпитализации.

Поводами для проведения целевой экспертизы качества по результатам медико-экономической экспертизы также могут служить случаи:

           случаи летальных исходов при оказании медицинской помощи;

           первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

           повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала, года);

           заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения.

           расхождения диагнозов (при направлении и при поступлении, клинического и патолого-анатомического 2 и 3 категории);

           предъявление медицинскими организациями к оплате медицинских услуг по «Положению о порядке предоставления медицинских технологий, оплачиваемых по индивидуальным тарифам в системе ОМС Кемеровской области».

При плановой и целевой экспертизе КМП в обязательном порядке проводится оценка обоснованности пребывания на этапе лечения. Эксперт делает заключение - обоснованно или необоснованно пребывание на этапе лечения и заносит в Акт экспертизы.

СМО и филиалы ТФ ОМС отчитываются в проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной ФОМС и ТФ ОМС ведомственной статистической отчетностью. ТФ ОМС осуществляет контроль соблюдения СМО и филиалами ТФ ОМС, работающими на территории Кемеровской области, обязательств по осуществлению гарантий КМП.  

В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, в т.ч. МКР ЛПУ (раз в 6 мес.). Для этого выставленные к оплате счета за пролеченных больных могут содержать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи.

Результаты планового годового контроля КМП в медицинских организациях передаются страховыми медицинскими организациями в муниципальную Согласительную комиссию с целью определения рейтинга деятельности муниципального образования и ЛПУ, оценки КМП. СМО, совместно с лечебно-профилактическими учреждениями, разрабатывает план совместных мероприятий по дальнейшему повышению КМП в каждой медицинской организации.

Споры между сторонами по вопросам финансово-экономической экспертизы решаются в межведомственной согласительной тарифной комиссии, медицинской экспертизы - в согласительной межведомственной комиссии субъекта Российской Федерации в соответствии с Положением о работе этих комиссий.

Спорные вопросы, возникающие у сторон на данном уровне, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.

Экспертиза КМП проводится в медицинских организациях штатными или внештатными медицинскими экспертами в соответствии с утвержденным Территориальным регистром внештатных медицинских экспертов Кемеровской области. СМО имеют право по согласованию с ТФ ОМС привлекать к экспертизе КМП и других специалистов. Для проведения медицинской экспертизы используются методики, указанные в Приложениях 2, 3 настоящего Положения. 

Для осуществления вневедомственного контроля КМП его субъекты участвуют в формировании Территориального регистра внештатных медицинских экспертов  Кемеровской области, с последующим его утверждением Областной согласительной комиссией.

Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются «Методическими рекомендациями по организации работы внештатного медицинского эксперта в системе ОМС Кемеровской области» (Приложение 11). Документами, дающими право осуществлять экспертную деятельность, являются: сертификат специалиста, удостоверение, выданное страховой медицинской организацией (ТФ ОМС).

Проведение вневедомственного контроля КМП предусматривается договором на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому между СМО (ТФ ОМС) и медицинской организацией.

В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом ФОМС от 25.03.1998 г. № 30 «О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну». Сотрудникам ТФ ОМС и СМО, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск (служебное удостоверение) к сведениям, составляющим врачебную тайну. Внештатным врачам-экспертам, при проведении ЭКМП непосредственно в ЛПУ, страховой медицинской организацией (ТФ ОМС), привлекающей их для проведения экспертизы КМП, выдается «Письмо-направление» (приказ, предписание), которые подтверждают факт доступа к медицинской документации конкретных пациентов.

С целью обеспечения объективности проводимой экспертизы КМП врачи-эксперты не должны находиться в служебной или иной зависимости от администрации проверяемой медицинской организации.   

Прибыв в медицинскую организацию для проведения экспертизы, эксперт обязан предъявить руководству ЛПУ «Служебное удостоверение» и «Письмо-направление» (приказ), дающие ему право на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну. В «Письме-направлении» (приказе) должен быть  указан профиль медицинской помощи, подлежащий проверке, и вид экспертизы (плановая, целевая).

На время проведения экспертизы руководство медицинской организации обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта  амбулаторного больного, решения КЭК, ЛКК, протоколы клинических, патологоанатомических конференций и т.п.). Анализ медицинской документации проводится либо непосредственно в ЛПУ, либо документы по письменному запросу предоставляются в СМО (ТФ ОМС). По запросу, поступившему в медицинскую организацию из СМО (ТФ ОМС), эксперт (штатный, внештатный) может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 30 дней.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи, проведения анкетирования. В случае необходимости может быть проведено очное освидетельствование пациента, в т.ч. по его инициативе, в присутствии лечащего врача, заведующего отделением и руководителя медицинской организации (или его заместителя). Порядок проведения очной экспертизы КМП определен Приложением 9.

В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинской организации.

Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента.

Эксперты СМО имеют право проверки только случаев медицинской помощи, оказанной пациентам, застрахованным данной СМО.

Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной незастрахованным гражданам проводит ДОЗН.

Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации, осуществляет ТФ ОМС (в соответствии с приказом ФОМС от 23.08.2000г. № 70 «О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования», приказом ФОМС от 26.05.2008г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС», иными нормативными актами, действующими в системе ОМС Кемеровской области).

6. ПОРЯДОК ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи ТФ ОМС и  страховщик вправе провести неполную оплату счетов на сумму выявленных нарушений по результатам проведенного контроля КМП.

Взаимные обязательства медицинских организаций, ТФ ОМС и СМО, следствием которых является возможность удержания из средств финансирования оказанных ЛПУ медицинских услуг, предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими организациями, регламентируются:

           Базовой программой ОМС;

           Территориальной программой обязательного медицинского страхования;

           Тарифным соглашением в системе ОМС;

           материалами аккредитации и лицензией медицинской организации;

           Положением об оплате медицинских услуг в системе ОМС

           директивными и инструктивно-методическими документами ДОЗН КО по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;

           стандартами медицинских технологий, принятыми на территории;

           общепринятыми нормами клинической практики.

По результатам планового или целевого экспертного контроля КМП экспертом составляются «Акт экспертной оценки качества лечения» (Приложения 4, 5),  «Акт экспертизы медицинской помощи в учреждении» (Приложение 6), «Соглашение о неполной оплате счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи» (Приложение 7) и «Соглашение о погашении взаимной задолженности по претензии на возмещение стоимости медицинской услуги» (Приложение 8), фиксирующие нарушения, предусмотренные Перечнями дефектов, нарушений и мероприятий по их устранению Положения об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области. Акты подписываются с одной стороны,  экспертами, экономистом и с другой стороны, руководителем медицинской организации или лицом, им уполномоченным. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данных документов.

При несогласии с результатами проведенной экспертизы медицинская организация  вправе   в 10-дневный срок оформить протокол разногласий. При отсутствии протокола разногласий по истечении указанного периода санкции, предусмотренные нормативными документами,  считаются согласованными.

Споры между сторонами решаются в порядке, указанном в Разделе 10. «Обжалование медицинскими организациями частичной или полной неоплаты медицинских услуг СМО и разрешение споров» настоящего Положения.

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг медицинской организации являются результаты планового или целевого экспертного контроля  КМП, подтвержденные соответствующими актами (соглашениями). В соответствии с механизмом, описанным в Разделе 5. «Организация и порядок проведения вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи» настоящего Положения, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного медико-экономического экспертного контроля (МЭК) предъявленных к оплате реестров счетов или результаты ведомственного контроля КМП.

Договором сторон должен быть предусмотрен порядок удержания  средств финансирования оказанных ЛПУ медицинских услуг путем уменьшения страховщиком, на соответствующую сумму, последующего платежа в счет финансирования деятельности медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию с оформлением извещения о возврате средств. В нем, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны быть указаны по каждому случаю оказания медицинской помощи, включенному в акт, основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам:

           медико-экономического контроля предъявленных к оплате  реестров счетов страховых случаев;

           медико-экономической экспертизы страховых случаев;

           плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной актами.

Неполная оплата счетов не освобождает медицинские организации от возмещения гражданину причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

7. ПОРЯДОК РАСЧЕТА СУММ НЕДОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Недоплаты медицинским организациям, размер которых согласно Таблицам 1-4 Перечней дефектов, нарушений Положения об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области соотносится со стоимостью данного случая медицинской помощи, предполагают расчет:

        при финансировании «за законченный случай» - исходя из полной цены законченного случая, полученной на основании действующих тарифов;

        при финансировании «за медицинские услуги» (поэлементная оплата отдельных посещений, процедур, исследований и т.д.) - исходя из суммарной цены всех медицинских услуг, выполненных в связи с данным случаем медицинской помощи;

        при финансировании на основе согласованных объемов медицинской помощи - исходя из фактически сложившейся цены страхового случая (медицинской помощи), определяемой путем деления суммы глобального бюджета по экстренной помощи на фактическое количество койко-дней по профилю с учетом длительности лечения больного; при плановой помощи – исходя из утвержденной стоимости койко-дня и  нормативной длительности пребывания больного на этапе (этапах) по муниципальному (государственному) заданию.

В случаях удержаний:

             за медикаменты при стационарном лечении, включенные в базовый перечень и предъявленные к оплате страховщику в составе тарифа по ОМС, размер недоплаты определяется - исходя из доли статьи расходов на «Медикаменты, перевязочные материалы и прочие лечебные расходы» в стоимости одного койко-дня и нормативной длительности лечения, установленных муниципальным заданием для больниц по категориям;

             за лабораторно-диагностические услуги, инструментальные (аппаратные) методы исследований размер недоплаты определяется в соответствии:

1.        С тарифами на соответствующие медицинские услуги в системе ОМС Кемеровской области, утвержденными Областной согласительной комиссией;

2.        С тарифами на соответствующие медицинские услуги для взаиморасчетов между лечебно-профилактическими учреждениями в системе ОМС, утвержденными Муниципальными согласительными комиссиями (применяются при отсутствии тарифов, утвержденных ОСК).

             за медицинские технологии, оплачиваемые по индивидуальным тарифам в системе ОМС Кемеровской области, размер недоплаты определяется исходя из стоимости технологии в системе ОМС, утвержденной Областной согласительной комиссией.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи (плановой или целевой) и наличии, в одном и том же случае оказания медицинской помощи, двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг, применяется только одно - наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты). Суммирование размера недоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.

8. ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА И РАЗМЕРЫ УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

При определении перечня нарушений условий договора применяются  Перечни дефектов, нарушений (Таблицы 1-4)  Положения об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области, принятого Областной согласительной комиссией.

9. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ, ОСТАВШИХСЯ У СТРАХОВЩИКА
В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

9.1 Использование средств, остающихся в СМО после неоплаты счетов медицинских организаций  по результатам медико-экономического контроля

100% суммы средств ОМС после неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам медико-экономического контроля  остаются,  в соответствии с приказом ФОМС от 31.08.2007 года № 181 «О правилах организации деятельности территориальных фондов ОМС по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование», в резерве оплаты медицинских услуг (РОМУ) и используются по назначению резерва.

9.2 Использование средств, остающихся в СМО после неоплаты счетов медицинских организаций  по результатам медико-экономической экспертизы

Суммы средств ОМС, остающиеся в распоряжении страховщика после неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам медико-экономической экспертизы распределяются по резервам следующим образом:

             90% суммы – в РОМУ; 

             5% суммы – РФПМ;

             5% суммы – в РВД.

9.3 Использование средств, остающихся в СМО после неоплаты счетов медицинских организаций  по результатам экспертизы качества медицинской помощи

Суммы средств ОМС, остающиеся в распоряжении страховщика после неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам экспертизы КМП, являются средствами от основной деятельности страховой медицинской организации.

В целях использования названных средств в интересах застрахованных страховые медицинские организации ведут учет и анализ выплат, а также объемов средств, остающихся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам экспертизы КМП, в разрезе медицинских учреждений и профильных отделений ЛПУ с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.

По результатам анализа страховые медицинские организации и медицинские организации правомочны разработать план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Обобщенные по медицинским организациям суммы вышеназванных недоплаченных средств обязательного медицинского страхования уже не входят в состав тарифов на медицинские услуги. Их целевое назначение регулируется условиями договоров на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию. Суммы средств, остающиеся в СМО по результатам экспертизы КМП в виде недоплаты счетов (или санкций), надлежит использовать следующим образом:

           70% суммы направляется в РФПМ и используется на устранение причин ненадлежащего качества медицинской помощи (повышение квалификации персонала, приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинской техники, внедрение новых современных технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских организаций;

           10% суммы направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

           20% используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Органы управления здравоохранением и ТФ ОМС обеспечивают контроль адресного и целевого назначения средств, направляемых на устранение причин ненадлежащего качества медицинской помощи.

При проведении экспертизы КМП по жалобам граждан средства, необоснованно полученные медицинской организацией с пациента либо израсходованные пациентом на приобретение лекарственных средств по базовым перечням при стационарном лечении, должны быть возмещены ему полностью медицинской организацией или страховщиком путем уменьшения финансирования ЛПУ из резерва оплаты медицинских услуг.

В случае подтверждения фактов оказания медицинской и лекарственной помощи ненадлежащего качества, медицинская организация возмещает страховщику (гражданину) денежную сумму в размере выплаты, складывающейся из средств на лечение и обследование, связанных с устранением последствий некачественного оказания медицинской помощи. Санкции применяются в соответствии с Таблицей 4 Перечня дефектов Положения об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области.

10. ОБЖАЛОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ (ТФ ОМС) И РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ НА ДОСУДЕБНОМ ЭТАПЕ

В случае несогласия руководителя ЛПУ с результатом экспертизы возможны следующие варианты повторной оценки и анализа качества лечения.

Первая ступень

Стороны по взаимному согласию назначают комиссию из представителей страховщика (ТФ ОМС) и медицинской организации, которая проводит повторную оценку, анализ качества медицинской помощи. Стороны к комиссионному рассмотрению, по взаимному согласию, привлекают независимых экспертов из Территориального регистра внештатных медицинских экспертов. Оплата работы независимых экспертов производится стороной, несогласной с результатом первичной экспертизы.

Вторая ступень

Если в результате повторных экспертиз стороны не достигли соглашения, то, по ходатайству одной из сторон, ДОЗН КО и ТФ ОМС формируют комиссию, которая включает в себя представителей следующих организаций:

           ДОЗН КО и территориальные органы управления здравоохранением;

           Территориальный фонд ОМС;

           Кузбасская ассоциация страховых организаций;

           Кемеровское региональное  отделение РМА.

К рассмотрению спора может привлекаться Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор).

Третья ступень

При несогласии одной из сторон с выводами комиссии, продолжение рассмотрения спора возможно в судебном порядке.

При судебном рассмотрении претензий (жалоб) дальнейшее проведение экспертных исследований осуществляется в соответствии с действующим законодательством по определению суда.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 1        

МЕТОДИКА ОЦЕНКИ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ КМП

Оценка удовлетворенности пациентов КМП проводится перед плановой экспертизой на основании социологического опроса по следующим позициям:

           доступность амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (организационные аспекты);

           квалификация и профессионализм врачей и среднего медицинского персонала;

           состояние материально-технического обеспечения;

           состояние санитарно-противоэпидемического режима;

           организация питания;

           лекарственное обеспечение;

           соблюдение этических и деонтологических норм медицинским персоналом;

           адекватность медицинской помощи;

           достижение результатов диагностики, профилактики, лечения, реабилитации.

Для проведения социологического опроса пациентов используются специальные анкеты (см. Приложения 1.1, 1.2, 1.3, 1.4).

Материалы социологических исследований могут быть использованы в качестве скрининговых обследований с последующей более углубленной экспертной оценкой ситуации в целях ее объективизации.

Для интегральной оценки удовлетворенности пациентов медицинской помощью используется нижеприведенная формула, а также пятибалльная шкала оценки применительно к каждой изучаемой позиции.

ОУП = ДМП + КП + МТО + СПЭР + ОП + ЛО + СЭДН + ДР

КРП

ОУП

- оценка удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи;

ДМП

- доступность медицинской помощи;

КП

- квалификация, профессионализм  медицинского персонала;

МТО

- материально-техническое обеспечение;

СПЭР

- санитарно-противоэпидемический режим;

ОП

- организация питания (оценивается в стационарах);

ЛО

- лекарственное обеспечение;

СЭДН

- соблюдение этических и деонтологических норм;

АОМП

- адекватность оказания медицинской помощи;

ДР

- достижение результата диагностики, профилактики, лечения, реабилитации;

КРП

- количество рассматриваемых позиций.

Описанную методику следует рассматривать как начальный этап оценки качества оказания медицинской помощи.

 Приложение 1.1

АНКЕТА ПАЦИЕНТА СТАЦИОНАРА

Просим Вас оценить по пятибалльной шкале условия оказания Вам медицинской помощи. Для этого необходимо обвести кружком или отметить иначе Ваше мнение. Один балл является минимальной оценкой и 5 - максимальной. Ваши оценки помогут нам выявить недостатки и улучшить нашу работу.

Заранее благодарим за помощь!

Как Вы оцениваете:

1.- порядок организации получения        стационарной медицинской помощи в учреждении (срок ожидания плановой госпитализации, срок ожидания в приемном отделении, своевременность первичного осмотра лечащего врача, своевременность назначения диагностических и лечебных процедур и т. д.)

1     2    3     4    5

 

 

2.- квалификацию и профессионализм врачей  (устраивают ли Вас советы врачей, часто ли меняются лечебные процедуры и медикаменты, обоснованность их смены, привлечение к лечебно-диагностическому процессу заведующих отделениями и т.д.)

1     2    3    4     5

 - среднего медперсонала          (техника владения манипуляциями и процедурами, даются ли разъяснения по характеру процедур, советы и т.д.)                  

1     2    3    4     5

 

 

3.- состояние материально-технического           обеспечения (наличие и качество постельного белья, столовой посуды, предметов ухода за больным)                

1     2    3    4     5

 

 

 

4.- состояние санитарно-гигиенических        условий (своевременность и качество уборки помещений, возможность проведения гигиенических процедур) 

1     2    3    4     5

 

 

5.- организация питания   (качество приготовления, ассортимент блюд, их температура, достаточность) 

1     2    3    4     5

 

 

6.- состояние лекарственного обеспечения                                                  

1    2    3     4    5

 

 

7.- вежливость и внимательность врачей                        

1     2    3    4     5

    - среднего медперсонала         

1     2    3    4     5

 

 

8.- адекватность оказания медицинской               помощи (достаточность обследования и лечения)                                        

1     2    3    4     5

Ваши пожелания (на обороте):


 

 

Приложение 1.2

АНКЕТА ПАЦИЕНТА ПОЛИКЛИНИКИ

Просим Вас оценить по пятибалльной шкале условия оказания Вам медицинской помощи.  Для этого необходимо обвести кружком или отметить иначе ваше мнение. Самая низкая балльная оценка соответствует 1 баллу, высокая - 5. Ваши оценки помогут нам выявить недостатки и улучшить нашу работу.

Заранее благодарим за помощь!

Как Вы оцениваете:

1. - организацию (доступность) медицинской  помощи в учреждении (режим работы поликлиники, работа регистратуры, организация приема врачей)

1    2    3     4    5

 

2. - квалификацию и профессионализм (полезность советов врачей по медикаментозному лечению, режиму питания, фитотерапии; самостоятельное решение вопросов диагностики, лечения или увлечение консультациями других специалистов, заведующего отделением, увлечение широким спектром диагностических исследований)                 

1    2    3     4    5

 

      - среднего медперсонала (полезность советов, владение техникой манипуляций и процедур)                                        

1    2     3    4    5            

3. - состояние материально-технического     обеспечения (наличие разового инструментария, шприцев, малый или большой диапазон диагностических и лечебных процедур, проводимых в этой поликлинике, частота направления на обследование и лечение в другие лечебно-профилактические учреждения)  

1    2    3     4    5

4. - состояние санитарно-гигиенических   условий (хорошие, плохие)                          

                                                              1     2    3    4     5 

5. - состояние лекарственного обеспечения (всегда ли есть в аптеке лекарства, выписанные врачом)

1    2     3    4    5  

6. - вежливость и внимательность врачей

1    2    3     4    5

    - среднего медперсонала 

1     2    3    4     5   

7. - адекватность оказания медицинской помощи (достаточность обследования и лечения) 

1    2     3    4    5

Ваши пожелания (на обороте):

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 1.3

 

АНКЕТА ПАЦИЕНТА, ВЫПИСАННОГО ИЗ СТАЦИОНАРА

 

(опрос специалистами консультативного центра пациентов,   выписанных  из стационара)

                                         

                                       Уважаемый пациент!

Нами проводится изучение удовлетворенности пациентов медицинской помощью.

Убедительно просим Вас ответить на наши вопросы

 

1. Социальный статус:

  - работающий

  - неработающий пенсионер

  - учащийся, студент

  -  безработный

   - дети

 

2. Если Вы приобрели во время настоящей госпитализации полис ДМС, то на какие дополнительные услуги и по какой стоимости? __________________________________________________________________________________

 

 

3. Приходилось ли Вам во время настоящей госпитализации оплачивать дополнительно:

- оперативное лечение                                                                                                                                                  

- шовный материал

- наркоз

- медикаменты

- другое

 

4. Сумма платежа:__________________________________________________________________

5. Удовлетворены ли Вы отношением медицинского персонала?

                    Да                         Нет

 

 6. Удовлетворены ли Вы качеством обследования и лечения?

                    Да                          Нет

 

7. Ваши предложения по  улучшению качества оказания медицинской помощи

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Приложение 1.4

 

АНКЕТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО НАБОР СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

 

(осуществляется  специалистами консультативного центра)

 

Просим Вас оценить  организацию  дополнительного лекарственного обеспечения, ответив на вопросы. Ваши оценки помогут нам выявить недостатки и улучшить нашу работу

 

Заранее благодарим за помощь!

 

1. Имеете ли Вы полис обязательного медицинского страхования и какой страховой компании: 

           Да       СК _____________________________________            

           Нет

2. Являетесь ли Вы льготником, (если Да, то к какой категории относитесь (Федеральная, муниципальная):

          Да

          Нет

3. Были ли отказы в выписке лекарственных препаратов, входящих в перечень по дополнительному лекарственному обеспечению:

          Да (назовите лечебное учреждение города, района)

__________________________________________________________________________________

          Нет

4. Приходилось ли Вам приобретать лекарственные средства, назначенные врачом, за свой счет по причине:

 

отказа в выписке льготного рецепта

          Да (укажите сумму  средств, затраченных на приобретение медикаментов) _______________________________

          Нет

отсутствия лекарственного средства в аптеке

          Да

          Нет

 

Сведения о себе: возраст _________________________

Пол       муж.       жен.

Социальный статус: учащийся, работающий, неработающий, пенсионер

 

Ваши пожелания

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

Анкета заполняется перед выпиской из лечебного учреждения.

 

Приложение 2             

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Оценка  качества  оказания  медицинской  помощи предполагает   определение соответствия  конкретных  результатов  профилактических мероприятий, диагностики и лечения заболеваний,  оздоровления  и   реабилитации больных и  инвалидов  ожидаемым  и производится с  использованием стандартов медицинских технологий.

СМТ устанавливают гарантированный объем медицинской помощи   (первичная   медико-социальная   помощь,  специализированная   помощь,      высококвалифицированная    специализированная   медицинская  помощь  и  др.),    дифференцированны  по  категориям медицинских организаций (ФАП,   первичная  врачебная     практика  -   первичное  звено   медико-социальной  помощи, участковая   больница,     центральная   районная  больница,   поликлиника,  специализированные  отделения  клинических  больниц  и др.),   представлены  перечнем  отдельных  или   группами  этиологически   близких  заболеваний,   с  определенными,  по    каждому    из    них,  задачами,    необходимым  объемом лечебно-диагностических   мероприятий,   категориями   сложности    курации,   оперативного  вмешательства,  стоимости   медицинских  услуг   на  этапах   оказания  медицинской помощи в условиях государственного и муниципального заданий.                        

СМТ являются  основой для  оценки медицинской помощи, оказанной каждому конкретному пациенту.                         

Для  оценки    уровня качества  оказания медицинской  помощи используется следующая формула:                                                         

УКЛ = ОНМД + ОК  ;              УКД = ОНДМ + ОК,

                             200%                                         200%

где:

 УКЛ - уровень качества лечения;                                        

УКД - уровень качества диспансеризации;                                  

ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий,  лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и правильности постановки   диагноза;                                                                             

ОК - оценка качества лечения (диспансеризации) (состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации).                                   

ОНДМ = ОДМ + ОД + ОЛМ,                                                          

где:

ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий;            

ОД - оценка диагноза;                                              

ОЛМ - оценка   выполнения  набора   лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других мероприятий.

Интегральная   оценка     уровня     качества     лечения     (диспансеризации)  должна  проводиться  с  учетом  значимости  составляющих  его  компонентов    с  акцентом  на  конечный  результат  деятельности  -  состояние   здоровья  пациента по окончании этапа лечения, реабилитации и диспансеризации.                                       

В  соответствии   с изложенным,  эксперты предлагают  ввести следующие весовые индексы: для ОНМД - 1, в том числе ОДМ - 0,5, ОД - 0,1, ОЛМ – 0,4 и ОК – 1.                

Таким  образом,  формула  для  определения  УКЛ (УКД)  примет следующий  вид:                                                                            

УКЛ (УКД) = 0,5 ОДМ + 0,1 ОД + 0,4 ОЛМ + ОК  ;                                  

                                                           200%                                  

Оценка   полноты     и     значимости   выполнения  диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других   мероприятий проводится  экспертным  путем.  Простое   определение  удельного   веса  выполненных  мероприятий  в  данном  случае  не  приемлемо.   Экспертное  заключение формируется с использованием следующих шкал:                                   

ШКАЛА ОЦЕНКИ НАБОРА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

диагностическое обследование не проводилось -                     

0   %

выполнены отдельные малоинформативные обследования -  

25 %                                                                                          

обследование проведено наполовину -                                      

50  %       

обследование проведено почти полностью, имеются   некоторые упущения -  

75  %

обследование проведено полностью -                                         

100 %      

 

ШКАЛА ОЦЕНКИ ДИАГНОЗА

несоответствие поставленного диагноза клинико-диагностическим

данным -                                                                        

0  %

отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением

стадии, фазы, локализации, нарушения функции, наличия осложнений -

50  %

поставлен развернутый клинический диагноз с отражением 

стадии, фазы, локализации, нарушения функций, наличия осложнений по основному заболеванию без учета сопутствующей патологии -

75  %

поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям -

100 %

 

ШКАЛА ОЦЕНКИ НАБОРА ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

                                                            

лечебно-оздоровительные мероприятия практически не   

проводились -                                                

0  %

выполнены отдельные малоэффективные процедуры, мани- 

пуляции, мероприятия -                                       

25 %

лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены наполовину -                                                       

50  %

лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти  

полностью, имеются некоторые упущения -                

75 %

набор лечебно-оздоровительных мероприятий выполнен полностью -                                                             

100  %

 

ШКАЛА ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА ПО ОКОНЧАНИИ

ЛЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИИ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ (ОК)

ожидаемые результаты лечебно-профилактического процесса и реабилитации, заложенные в стандартах медицинских технологий, практически отсутствуют -

0  %

результаты исследований свидетельствуют о некоторой тенденции к достижению критериев  законченности этапа -

50  %

достигнуты основные критерии законченности этапа -                

75%

полученные  результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют критериям завершенности этапа -                                                                      

100  %

                                 

Пример:  При  определении  уровня  качества  лечения пациента  эксперты   установили,  что  набор  диагностических  мероприятий выполнен  на 75 %,   правильность  постановки  диагноза  соответствует  50 %,   набор  лечебных мероприятий реализован на 75 %, оценка качества лечения составила 75 %.             

Требуется  определить    интегральный  показатель  уровня  качества  лечения.                                                                     

            УКЛ = 0,5 х 75 % + 0,1 х 50 % + 0,4 х 75 % + 75 %  = 0,74                  

                                                 200 %                

Следовательно, уровень качества лечения составил 0,74.                 

Если  ожидаемый  результат  лечения  соответствует  требованиям,  то, при  использовании  вышеприведенной  формулы  оценки  уровня  качества, выполнение  набора  лечебно-оздоровительных,  реабилитационно-профилактических  и  других мероприятий (НЛМ)  можно не   учитывать.   В   таком   случае   эксперты  предлагают весовой индекс ОДМ взять равный 0,9, ОД - 0,1 и ОК-1.            

            УКЛ = 0,9 ОДМ + 0,1 ОД + ОК                                          

                                     200 %

     где:  УКЛ   - уровень качества лечения;                               

              ОДМ  - оценка выполнения набора диагностических мероприятий;                                                                  

              ОД - оценка диагноза;                                               

             ОК  - оценка качества лечения.                                      

При  лечении  инкурабельных (IV  стадия заболеваний  и   др.)   больных  оценивается  создание  для  пациента  зоны  медицинской  комфортности  (регулярный  патронаж,  обеспечение  медикаментами,  в  том  числе анальгетиками, профилактика   пролежней,  создание   соответствующих  санитарно-гигиенических условий и др.).                                                      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Приложение  3

ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ (ОБОСНОВАННОСТИ)

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Оценка адекватности амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи осуществляется на основе анализа целесообразности ее предоставления с учетом уровней (этапности), медицинских показаний и критериев завершения этапа лечебно-диагностического процесса. Многоуровневая (многоэтапная) система оказания медицинской помощи включает:

           первичное звено оказания медицинской помощи (поликлиники, общие врачебные практики);

           дневные стационары (отделения, этапы) лечебно-профилактических учреждений;

           стационары (отделения, этапы) краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний);

           стационары (отделения, этапы) интенсивного лечения;

           стационар (отделения, этапы)  долечивания для круглосуточного пребывания больных;

           стационары (отделения, этапы) для медико-социальной помощи, хосписы.

Для оценки адекватности оказания медицинской помощи методом выборочного обследования десяти-пятнадцати пациентов определяется реальная адекватность получения медицинской помощи на различных этапах ее предоставления.

Оценка адекватности оказания медицинской помощи определяется в процентах с последующим выражением в баллах (см. вышеприведенную шкалу) и определением средней величины балла по перечисленным позициям (этапность с учетом медицинских показаний и критериев завершения этапа) лечения. Балльная оценка используется для корректировки материалов скринингового обследования.

Изложенное предлагается рассмотреть на примере.

Пример. При обследовании 15 пациентов, находившихся на лечении в стационаре интенсивного лечения, было установлено, что двое (12,5%) из них были госпитализированы не по показаниям. Трое  (20%) пациентов находились в отделении при отсутствии необходимости их круглосуточного наблюдения медицинским персоналом.

Степень адекватности оказания медицинской помощи определяется с использованием шкалы экспертных оценок.

ШКАЛА ЭКСПЕРТНЫХ ОЦЕНОК

 

Удельный вес пациентов, медицинская помощь которым была оказана в соответствии с правилами и условиями ТП ОМС,  %

Балльная оценка (рейтинг)

 85 – 90

 5

 70 – 84

 4

 55 - 69

 3

 40 – 54

 2

 менее 40

 1

 

При этом учитывается средняя величина балльной оценки медицинских показаний для госпитализации в стационар интенсивного лечения и критерии завершения этапа интенсивного лечения.

На основании приведенных данных можно утверждать, что 87,5 % пациентов госпитализируются в данное отделение с учетом медицинских показаний, что соответствует 5 баллам. Критерии пребывания больных в стационаре соблюдаются в 80 % случаев, что соответствует 4 баллам.

Следовательно, средний балл оценки адекватности оказания медицинской помощи составит:

КАОМП = 5+4 = 4,5 (балла)

                                                                          2

Полученная оценка в баллах, характеризующая адекватность предоставления медицинской помощи, будет использоваться в формуле для определения уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи.

Приложение 4

А К Т

экспертной оценки качества лечения/медико-экономической экспертизы (стационар, ДС)

 

 

1. Ф.И.О. больного (ой) ________________________________ 2. Возраст ____________________

3.Ф.И.О. эксперта _____________________________________ 4. Дата ______________________

5.ЛПУ ________________________ 6.Отделение ______________ 7. № истории ______________

8. Тип выборки (случайная, плановая, целенаправленная)

9. Больной освидетельствован (да, нет)

10. Дата поступления _____________________ 11. Дата выписки __________________________

12. Диагноз клинический: основного заболевания (код МЭС, АМТ), шифр по МКБ-10 ________

__________________________________________________________________________________

сопутствующего заболевания, шифр по МКБ-10 _________________________________________

__________________________________________________________________________________

13.УКЛ ЛПУ ______________________________________________________________________

14. Оформление документации: удовл., неудовл. (причины, препятствующие проведению экспертизы) __________________________________________________________________________

 

Анализ данных

Выводы (подчеркнуть, вписать)

1. Госпитализация

1. экстренная, плановая, самообращение, наличие талона

(да, нет)

2. обоснованная, необоснованная

3. своевременная           поздняя: по причине

                                         -позднего направления из АПУ, СМП,

                                         обращения     больного;                                         

                                         - не установлена и др.

4. первичная

    повторная (указать дату и место первичной госпитализации)

_________________________________________________________

5. профиль: а) соответствует           б) не соответствует

2. Выписка

1. своевременная

2. преждевременная: а) ушел самовольно

                                      б) перевод в другое отделение

                                      в) другие причины

3. задержана: а) обоснованно         б) необоснованно

3. Этапы

лечения

планируемая

длительность

на этапе

фактическая

длительность

на этапе

с ________ по _____________

выявленные дефекты

на этапах  (номер, согласно  перечню дефектов Положения об оплате МУ)

адекватность

(обоснованность пребывания больного на этапах)

 

 

УКЛ

КНС

 

 

 

 

 

ИЛ

 

 

 

 

 

КП

 

 

 

 

 

ДСС

 

 

 

 

 

ДС в АПУ

 

 

 

 

 

ДС на дому

 

 

 

 

 

Амбулаторный

 

 

 

 

 


4. Оценка качества лечения

 

Выполнение стандарта обследования

1. своевременно, полно, обоснованно   _______ (от 0 до 1)

2. не выполнены исследования (перечень) _______________

___________________________________________________

 

Выполнение стандарта

лечения

1. своевременно, полно, обоснованно _________ (от 0 до 1)

2. не выполнено (перечень) ___________________________

___________________________________________________

 

Оценка диагноза

 

__________________________________________ (от 0 до 1)

Выполнение стандарта

по критерию качества

__________________________________________ (от 0 до 1)

 

Наличие осложнений

да, нет (причины)

___________________________________________________

___________________________________________________

 

Диагноз эксперта

основной ___________________________________________

___________________________________________________

сопутств. ___________________________________________

___________________________________________________

 

Код АМТ(МЭС),МКБ-10

 

УКЛ (законченного

случая)

 

 

Заключение эксперта:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

 

5. Расчет финансовой претензии

Перечень дефектов, нарушений:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

 

Итого по акту экспертизы             ________________ руб.

Сумма по реестру ЛПУ                  ________________ руб.

Сумма доплаты (снятия)                ________________ руб.

Сумма по штрафным санкциям     ________________ руб.

Подлежит оплате (снятию)            ________________ руб.

 

Экономист СМО (ТФ ОМС) _______________  ______________      Дата __________________

                                                           (подпись)                (Ф.И.О.)

Вневедомственный эксперт _______________________      _____________________

                                                                (подпись)                                               (Ф.И.О.)

Эксперт СМО (ТФ ОМС)    ________________________     _____________________

                                                                          (подпись)                                              (Ф.И.О.)

Представитель ЛПУ             ________________________     _____________________

                                                               (подпись)                                               (Ф.И.О.)           

Приложение 5

 

АКТ

экспертной оценки качества лечения (диспансеризации) в АПУ

 

1. Ф.И.О. больного (ой)_________________________________________ 2. Возраст _______________

3. Ф.И.О. эксперта ____________________________________________ 4. Дата __________________

5. АПУ __________________ 6. Отделение ______________ 7. Адрес __________________________

8. Тип выборки (случайная, плановая, целевая)

9. Больной освидетельствован (да, нет)

10. Экспертируемый период с ________________________ по _________________________________

11. Диагноз клинический основного заболевания (код МЭС, АМТ), шифр по МКБ-10 ____________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

12. Диагноз сопутствующего заболевания (шифр по МКБ-10) _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

13. УКЛ АПУ _______________

14. Оформление документации (перечень дефектов)_________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

Анализ данных

Выводы (подчеркнуть, вписать)

Показания для наблюдения

Острое заболевание, хроническое заболевание, "Д" больной,

амбулаторная хирургия, профосмотр, патронаж (активные посещения)

Наличие  в текущем году

Осмотра на ранние формы рака,  туберкулеза (ФГ),

Эпид.анамнез

 

Госпитализация по поводу основного заболевания  в текущем году

Стационар:                          Плановая                 Экстренная                  

                                             Однократно             Два и более раз   

                                             Дата госпитализации

ДС (стационар на дому):       Однократно            Два и более раз

                                                 Дата госпитализации

«Д»  учет

Состоит        Взят (своевременно, несвоевременно) 

Снят (в т.ч. с выздоровлением)

Стационарозамещающие технологии

 

Обоснован-

ность направления

Ср. пребывание

Выписка

План

Факт

Своевременная, преждевременная

(самовольный уход, перевод в стационар, другое),

Задержан (обоснованно, необоснованно) 

ДС, ЦАХ

 

 

 

Стационар на дому

 

 

 

 

Оценка качества лечения

Выполнение стандарта обследования

Своевременно, полно, обоснованно (от 0 до 1) _________________

 

 

 

Выполнение стандарта лечения

Своевременно, полно, обоснованно (от 0 до 1) ________________

 

 

Оценка диагноза

                                                (от 0 до 1)

 

Выполнение стандарта по критерию качества

                                                (от 0 до 1)

 

 

Диагноз эксперта (шифр по МКБ-10)

 

 

 

Код МЭС (АМТ)

 

УКЛ (законченного случая)

 

 

Заключение эксперта:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

Расчет финансовой претензии:

Перечень дефектов, нарушений:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

 

Итого по акту экспертизы             ________________ руб.

Сумма по реестру ЛПУ                  ________________ руб.

Сумма доплаты (снятия)                ________________ руб.

Сумма по штрафным санкциям     ________________ руб.

Подлежит оплате (снятию)            ________________ руб.

 

Экономист СМО (ТФ ОМС) _______________  ______________      Дата __________________

                                                                          (подпись)                (Ф.И.О.)

Вневедомственный эксперт _______________________      _____________________

                                                                         (подпись)                                               (Ф.И.О.)

Эксперт СМО (ТФ ОМС)    ________________________     _____________________

                                                                          (подпись)                                              (Ф.И.О.)

Представитель ЛПУ             ________________________     _____________________

                                                                          (подпись)                                               (Ф.И.О.)           

 

Приложение 6

 

А К Т

экспертизы медицинской помощи в учреждении

 

1. Дата экспертизы (период) _____________________________________________________________

 

2. Состав комиссии (Ф.И.О. экспертов)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

 

3. ЛПУ, отделение _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

 

Экспертная оценка

4. Количество проанализированных медицинских документов ________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

 

5. УКЛ _______________________________________________________________________________

6. Число случаев с нарушениями согласно Таблицам 3-4 Перечней дефектов, нарушений и мероприятия по их устранению Положения об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области _____________________________, в т.ч.

 

6.1. Ограничение доступности медицинских услуг (пункты …)

        - Число документов с выявленными нарушениями ______________________________________

_____________________________________________________________________________________

        - Процент к общему числу экспертиз _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6.2. Ненадлежащее оказание медицинской помощи (пункты …)

        - Число документов с выявленными нарушениями ______________________________________

_____________________________________________________________________________________

        - Процент к общему числу экспертиз _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6.3. Нанесение экономического ущерба страховщику (пункты …)

        - Число документов с выявленными нарушениями ______________________________________

_____________________________________________________________________________________

        - Процент к общему числу экспертиз _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Сумма ущерба ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Экономист СМО (ТФ ОМС) _____________   _________________   Дата _____________________

                                                                   (подпись)                         (Ф.И.О.)                 

Согласие (несогласие) с претензией (причины):

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

В сумме ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Представитель ЛПУ___________________   _________________      _________________________

                                                  (должность)                               (подпись)                                                  (Ф.И.О.)                

 

8. Рекомендуемый перечень мероприятий по улучшению качества медицинской и лекарственной помощи _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

 

9. Срок выполнения мероприятий ________________________________________________________

 

Члены комиссии (эксперты)                                   

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________ 

 

Руководитель СМО (ТФ ОМС)                                           Руководитель ЛПУ

 

___________________                                                          _____________________

             (подпись)                                                                                               (подпись)

«____»__________ 200__ г.                                              «____»__________ 200__ г.

 

 

 

Приложение 7

 

Соглашение о неполной оплате

счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки

качества оказанной медицинской помощи

 

Предъявитель                 

 

ЛПУ, АПУ

 

Основание для предъявления:

«Положение об  оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области»;

«Положение о порядке оказания медицинских услуг на платной основе сверх Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области»  (распоряжение Коллегии АКО от 29.08.2007 г. № 967-р)

 

Содержание претензии

 

 

 

 

 

 

 

Сумма недофинансирования

 

 

 

Оплата  уменьшена на  _____________________________________________________________

 

Руководитель СМО (ТФ ОМС) ___________________    _________________  Дата _________                                                                   (Ф.И.О.)                                    (подпись)

 

Экономист СМО (ТФ ОМС)     ___________________     __________________  Дата ___­­­­­­­­­­­­­­­___­­­___

                                                             (Ф.И.О.)                                     (подпись)

Руководитель отдела защиты

прав граждан СМО (ТФ ОМС) _________________     ___________________  Дата _________

                                                                (Ф.И.О.)                                (подпись)

                                                                                                                                                                                                                                                         

Согласие (несогласие) с претензией (причина)

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель ЛПУ _______________      ________________        _____________   Дата _______

                                     (должность)                         (Ф.И.О.)                              (подпись)

Приложение 8

 

Соглашение о погашении

взаимной задолженности по претензии

на возмещение стоимости медицинской услуги

 

 

Предъявитель                 

 

ЛПУ, АПУ

 

Основание для предъявления:

«Положение об  оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области»;

«Положение о порядке оказания медицинских услуг на платной основе сверх Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области»  (распоряжение Коллегии АКО от 29.08.2007 г. № 967-р)

 

Содержание претензии

 

 

 

 

 

 

 

Сумма снятия

 

 

 

Задолженность  уменьшена на ______________________________________________________

 

Руководитель СМО (ТФ ОМС)  _________________      _________________  Дата __________

                                                  (Ф.И.О.)                                          (подпись)

Экономист СМО (ТФ ОМС)       _________________      _________________  Дата __________

                                                                 (Ф.И.О.)                                           (подпись)

 

Руководитель отдела защиты

прав граждан СМО (ТФ ОМС) _________________     __________________  Дата  __________

                                                                            (Ф.И.О.)                                          (подпись)

                                                                                                                                                                                                                                                         

Согласие (несогласие) с претензией (причина)

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель ЛПУ _________________      ________________     _____________ Дата _______

                                       (должность)                         (Ф.И.О.)                            (подпись)

Приложение 9

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ И СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ОЧНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

Очная экспертиза  качества медицинской помощи - экспертиза отдельно взятого случая или совокупности случаев медицинской помощи, проводимая по определенному поводу, в период (во время) оказания медицинских услуг, с целью обеспечения доступности, своевременности получения пациентами медицинской помощи надлежащего объема и качества.

Вневедомственная очная экспертиза КМП проводится экспертами страховых медицинских организаций, ТФ ОМС, в т.ч. внештатными специалистами, включенными в установленном порядке в Территориальный регистр внештатных медицинских экспертов Кемеровской области.

Очная экспертиза КМП проводится как в плановом, так и в целевом порядке по согласованию с администрацией медицинского учреждения. Экспертами проводится обход подразделений медицинского учреждения с целью анкетирования пациентов, экспертной оценки своевременности и обоснованности госпитализации, адекватности и качества лечения (контроль объема, сроков, условий оказания медицинской помощи, оформления, ведения медицинской документации), преемственности этапов оказания медицинской помощи в момент нахождения пациента в стационаре, в ДС, в АПУ. В случае необходимости проводится консультирование и очное освидетельствование пациента.

Поводами для целевой очной экспертизы также являются:

        обращения пациентов (родственников) в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, задержкой сроков обследования, оперативного лечения, отсутствием назначенных лечащим врачом лекарственных средств,  неудовлетворительными условиями пребывания в медицинском учреждении, нарушением персоналом медицинского учреждения санитарно-гигиенических правил и норм, правил медицинской этики и деонтологии;

        обращения пациентов (родственников) в связи с понуждением персоналом медицинской организации к оплате назначенных и рекомендованных лечащим врачом манипуляций, процедур, лекарственных средств, консультаций специалистов, методов и технологий лечения, расходного материала и т.п.

При очной экспертизе оцениваются:

        оформление, ведение медицинской документации (соответствие дневников наблюдения этапам лечения, наличие этапного, выписного эпикризов), сроки установки клинического диагноза (в течение 3-х дней с начала обращения, госпитализации), его информативность (стадия, фаза заболевания, локализация процесса, нарушение функций органов и систем, осложнения, сопутствующая патология, соответствие действующий МКБ, СМТ);

        сроки назначения лабораторно-диагностических, лечебных мероприятий (1-е сутки, на 2-3 день, свыше 3-х суток), дублирование  исследований при плановой госпитализации в стационар;

        адекватность лечения клинической картине (курсовая длительность медикаментозной терапии, одновременное назначение аналогов, взаимодействие и совместимость ЛС, полипрогмазия);

        наличие записей о приобретении пациентами назначенных медикаментов, ИМН за счет личных средств (соответствие ЛС перечню ЖНВЛС);

        наличие ЛС в ЛПУ в момент проверки;

        сроки, объем проведения манипуляций, оперативных вмешательств;

        обоснованность госпитализации, пребывания на этапах, преемственность между этапами (стационар, ДС, АПУ).

В Таблицах 3.3, 4.3 «Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи…» формы № ПГ (Приказ ФФОМС от 14.08.2008 г. № 175) учитывается очная экспертиза, проведенная врачами-экспертами, с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и составлением соответствующего акта (АПУ, ДС, стационар).

Экспертиза качества медицинской помощи, проведенная по массиву случаев или в  отношении неопределенного круга лиц с оформлением общего акта, в системе ОМС учитывается как одна экспертиза. Количество случаев в массиве также учитывается СМО (ТФ ОМС) и показывается в отчетности по форме №ПГ.

По результатам очных экспертиз оформляется сводный акт (справка) экспертизы медицинской помощи в учреждении с анализом причин выявленных нарушений, с рекомендациями по их устранению, с вынесением предложений для принятия управленческих решений администрацией ЛПУ.

 

Приложение 10

ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ

СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

1. Общие положения

 

1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области, утвержденными Распоряжением Администрации Кемеровской области от 30.12.2004 № 1834-Р, Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области, Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области, приказом ФОМС от 26.05.2008 № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», а также другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), для обеспечения организации и проведения в лечебно-профилактических учреждениях Кемеровской области мероприятий по защите прав граждан на получение бесплатной и доступной, качественной медицинской помощи, выявления случаев нарушений прав граждан, создающих условия для отказов или ограничений в предоставлении бесплатной и доступной медицинской помощи в порядке и на условиях, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области.

1.2. Настоящий Порядок определяет деятельность страховых медицинских организаций (далее – СМО) по осуществлению в лечебно-профилактических учреждениях (далее – ЛПУ) системы ОМС Кемеровской области работы представителей СМО (далее – страховые представители) по защите интересов застрахованных граждан в форме их консультирования и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи.

 

2. Организация работы страховых представителей в лечебно-профилактических

учреждениях

 2.1. Страховыми представителями в ЛПУ являются работники СМО, имеющие медицинское или юридическое образование, а также документ, подтверждающий повышение квалификации по вопросам организации защиты прав граждан в ОМС.

2.2. Перечень ЛПУ, в которых организуются рабочие места страховых представителей, определяется приказом территориального органа управления здравоохранением, в соответствии с которым, руководители ЛПУ обеспечивают выделение в общедоступных местах ЛПУ помещений для организации рабочих мест страховых представителей.

2.3. Распределение ЛПУ между СМО осуществляется территориальной согласительной комиссией по согласованию с Кузбасской ассоциацией страховых организаций.

2.4. Координацию и организационно-методическое обеспечение деятельности страховых представителей в ЛПУ обеспечивает ТФ ОМС.

 

3. Функции страховых представителей по защите интересов застрахованных

граждан

 

3.1. Консультирование граждан по вопросам получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи.

3.2. Организация мероприятий по оперативному решению правовых вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи.

 

4. Права и обязанности страхового представителя

 

4.1. Страховой представитель обязан:

           действовать в интересах граждан, имеющих право на ОМС, вне зависимости от их страховой принадлежности;

           осуществлять консультирование граждан по вопросам их прав при ОМС, в том числе непосредственно в подразделениях ЛПУ;

           осуществлять учет обращений граждан в соответствии с формой, установленной настоящим Порядком (Приложение № 1);

           осуществлять прием письменных жалоб граждан в соответствии с установленными настоящим Порядком основаниями и формой (Приложение № 2);

           обеспечивать получающих в ЛПУ медицинскую помощь граждан информационно-разъяснительными материалами по вопросам  их прав при получении медицинской помощи в ЛПУ системы ОМС Кемеровской области, по вопросам деятельности страховых представителей;

           осуществлять анкетирование и очную экспертизу.

4.2. Страховой представитель имеет право:

           обращаться к должностным лицам ЛПУ за содействием и получать от них информацию, необходимую для осуществления консультирования граждан и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи, в том числе, о наличии в ЛПУ лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, о длительности сроков ожидания лабораторных и диагностических исследований и т.п.;

           при наличии соответствующей доверенности (Приложение №3) действовать в интересах граждан вне зависимости от их страховой принадлежности;

           обращаться в СМО, в ТФ ОМС, в ДОЗН, в ТОУЗ  и получать информацию, необходимую для защиты прав граждан;

           вносить предложения по вопросам совершенствования деятельности страховых представителей в ЛПУ;

           обращаться в ТФ ОМС, к руководителю  СМО, к руководителю ЛПУ  в случае непредоставления должностными лицами ЛПУ информации, необходимой для осуществления консультирования граждан и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи.

  

5. Действия страхового представителя по решению вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи

 

5.1. Страховой представитель обеспечивает защиту  интересов граждан в форме:

           консультирования граждан;

           оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи.

5.2. Консультирование граждан страховой представитель осуществляет непосредственно при их обращении, в порядке очередности в форме предоставления устных  разъяснений и  рекомендаций по вопросам получения бесплатной стационарной медицинской помощи, основанных на нормативных правовых документах, договорных обязательствах субъектов системы ОМС. При необходимости в процессе консультирования страховой представитель обращается к должностным лицам ЛПУ в соответствии с пунктом 4.2 настоящего Порядка. 

5.3. Решение правовых вопросов получения гражданами бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи осуществляется страховым представителем путем оценки в конкретном случае медицинской помощи соблюдения установленных законодательством условий и порядка предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи в Кемеровской области, оценки соблюдения правил предоставления гражданам платных медицинских услуг. В случае выявления признаков нарушения прав гражданина страховой представитель  инициирует действия лиц (должностных лиц ЛПУ, СМО и т.д.), уполномоченных обеспечивать в ЛПУ признание, соблюдение и защиту прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества. 

Оперативное решение правовых вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи осуществляется в следующих ситуациях:

           гражданину предложено оплатить без заключения договора или заключить договор на предоставление за плату медицинских услуг, расходных материалов, изделий медицинского назначения, лекарственных средств, бесплатное предоставление которых определено нормативно-правовыми документами, стандартами или договорными отношениями системы ОМС Кемеровской области;

           гражданину предложено подписать отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) и/или добровольное согласие на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Территориальной программой ОМС;

           гражданину отказано в предоставлении бесплатных медицинских услуг;

           гражданину отказано в проведении по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

           гражданину отказано в доступе к медицинской документации, в выдаче копии медицинской документации;

           иные ситуации, требующие безотлагательного восстановления нарушенных прав граждан на бесплатную стационарную медицинскую помощь надлежащего объема и качества и прав пациентов.

5.4. Обращения граждан в ситуациях, требующих оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи, имеющие характер жалоб, страховой представитель принимает в письменном виде.

К категории жалоб относятся обращения по поводу необходимости восстановления нарушенных прав и законных интересов граждан, обращения по поводу несогласия с решениями, действиями (бездействием) работников и должностных лиц ЛПУ, нарушающими права граждан, установленные нормативными правовыми документами и договорными отношениями системы ОМС Кемеровской области.

В случаях, когда обстоятельства, послужившие основанием для жалобы, уже не могут быть устранены в режиме оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной стационарной медицинской помощи (например: договор платных услуг подписан обеими сторонами, выполнен и оплачен, затраты гражданином уже произведены и требуется медико-экономическая экспертиза страхового случая, оказание медицинских услуг завершено и т.п.), гражданину в форме консультации разъясняются порядок и основания обращения с письменной жалобой непосредственно в СМО в соответствии со страховой принадлежностью.

5.5. Поступление жалобы гражданина фиксируется страховым представителем в соответствии с Приложением 2 настоящего Порядка. В течение одного дня экземпляр жалобы с бланком Акта результатов рассмотрения жалобы (Приложение №4) передается под роспись страховым представителем должностному лицу ЛПУ для совместного урегулирования ситуации, получения от него разъяснений. Должностное лицо ЛПУ в срок не более 3-х календарных дней с даты получения жалобы возвращает страховому представителю заполненный Акт результатов рассмотрения жалобы.

Обязанности должностных лиц ЛПУ по рассмотрению в указанный срок жалобы и заполнению Акта, а также по содействию страховым представителям в осуществлении ими действий в соответствии с настоящим Порядком, предусматриваются в договорах на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемых СМО и ЛПУ в системе ОМС Кемеровской области.

5.6. На основании информации, предоставленной гражданином, пояснений должностного лица ЛПУ и сведений, представленных в Акте результатов рассмотрения жалобы, страховой представитель принимает и фиксирует в Акте решение:

           об отсутствии факта и/или признаков факта нарушения прав и законных интересов гражданина;

           об устранении обстоятельств, вызвавших жалобу;

           о направлении страховым представителем материалов в СМО, осуществляющую ОМС гражданина, для решения экспертных вопросов, решения вопросов о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимых медицинских услуг, решения вопросов досудебной и судебной защиты интересов застрахованного гражданина и т.д.;

           о направлении страховым представителем материалов главному врачу ЛПУ, в том числе для обжалования бездействия должностного лица (лиц) ЛПУ при обращении к последнему в интересах гражданина страхового представителя;

           о направлении страховым представителем материалов в ЛПУ для рассмотрения Врачебной комиссией медицинской организации[1];

           о направлении страховым представителем материалов по принадлежности вопроса в уполномоченные органы и организации;

           об иных действиях, предпринятых страховым представителем и администрацией ЛПУ в интересах гражданина.

О принятом решении страховой представитель уведомляет гражданина в течение 5-ти рабочих дней путем предоставления ему под роспись копии заполненного Акта результатов рассмотрения жалобы.


Приложение № 1

                                                                                                                     

 

ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ УСТНЫХ ОБРАЩЕНИЙ ГРАЖДАН  К СТРАХОВОМУ ПРЕДСТАВИТЕЛЮ

 

 

 

 

№ п/п

 

Ф.И.О.

гражданина, получающего медицинские услуги в ЛПУ

Наименование СМО

 

Наименование отделения стационара

Ф.И.О. лечащего врача

Адрес регистрации по месту жительства, телефон*

Адрес фактического проживания в Кемеровской области*

Причина обращения

Принятые меры

Примечания**

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

* графы 5 и 6 заполняются при необходимости (в зависимости от характера обращения гражданина или его представителя).

** В графу 9 вносятся сведения о физическом лице, который обратился в интересах гражданина (Ф.И.О., контактный телефон и т.д.) и иные дополнительные сведения по обращению.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Приложение № 2

                                                                                                                     

 

 

Страховому представителю страховой медицинской организации ______________________________________

от ___________________________________

_____________________________________

_____________________________________

 

 

 

ЖАЛОБА

НА НЕСОБЛЮДЕНИЕ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

(один экземпляр жалобы страховым представителем  передается должностному лицу ЛПУ, один  остается на руках у заявителя, один  остается  у страхового представителя)

 

Прошу рассмотреть вопрос о ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

1. ЛПУ ________________________________________________________________________________________

2. Отделение, лечащий врач _______________________________________________________________________

3. Обстоятельства несоблюдения порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

4. Сведения о застрахованном гражданине, получающем медицинскую помощь (заполнятся при наличии сведений):

4.1 Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________

4.2 Дата рождения _______________________________________________________________________________

4.3 Страховой медицинский полис выдан ____________________________________________________________

от __________ серия ________________ №  __________________________________________________________

4.4 Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________________

серия ______ № ________ выдан ___________________________________________________________________

4.5 Место регистрации ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

 

4.6 Почтовый адрес (для переписки) ________________________________________________________________

4.7 Контактный телефон     ________________________________________________________________________
4.8 Дополнительные сведения _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

 

5.  К заявлению прилагаются на ______ листах копии следующих документов

1) _____________________________________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

  «_____» ____________________ 200  г.

 

Подпись заявителя ______________________________                            

6. Заявление принял страховой представитель (подпись, расшифровка подписи)           

________________________________________________________________________________

 

7. Вопросы, поставленные страховым представителем должностному лицу ЛПУ (заполняется страховым представителем):

 

1)______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

2)______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3)______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

8. Заявление  и бланк Акта результатов рассмотрения жалобы на несоблюдение порядка  и условий предоставления бесплатной медицинской помощи   получил  ____________________ ________________________________________________________________________________

  (дата и подпись должностного лица ЛПУ)

 

«___» ____________ 200 _г.

 

 

 

Приложение № 3

 

 

ДОВЕРЕННОСТЬ

 

г. Кемерово                                                                                          « ____»  ___________ 200_  г.

       

Я (фамилия, имя, отчество),____________________________________________________,

(число, месяц, год рождения)____________________________________________________
доверяю страховому представителю ________________________________________________

                                                                                              (фамилия, имя, отчество страхового представителя)

страховой медицинской организации (наименование) __________________________________ ________________________________________________________________________________ действовать от моего имени по реализации и защите прав гражданина, застрахованного в системе ОМС Российской Федерации и Кемеровской области, а также прав, предусмотренных статьями 30-33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в частности, права получать любую информацию о состоянии моего здоровья, права проведения по моей просьбе консилиума и консультаций других специалистов, права знакомиться со всеми касающимися моего здоровья медицинскими документами, получать их копии, права выбирать лиц, которым в моих интересах может передаваться любая информация о состоянии моего здоровья, права обращаться от моего имени с жалобами и заявлениями к любым должностным лицам и представлять мои интересы в медицинских организациях и страховых медицинских организациях кемеровской области.

 

Подпись:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 4

 

 

 

АКТ

РЕЗУЛЬТАТОВ РАССМОТРЕНИЯ ЖАЛОБЫ НА НЕСОБЛЮДЕНИЕ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(пункты  1- 4 заполняются должностным лицом ЛПУ)

 

«_____»_______________ 200_ г.

 

1.        Заявитель ___________________________________________________________________

2.        ЛПУ, отделение, лечащий врач_________________________________________________

3.        Результаты проведенной проверки обстоятельств, послуживших основанием для жалобы на несоблюдение порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи, изложенных в заявлении (в соответствии с вопросами, поставленными страховым представителем):

1)_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2)______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3)______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

4.Дополнительные пояснения:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Должностное лицо ЛПУ (подпись) ______________     _________________ (расшифровка подписи)

 

Акт получил страховой представитель (подпись) ____________ дата _____________________

 

5. Решение, принятое страховым представителем (заполняется страховым представителем):

____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Страховой представитель (подпись) ____________________________ дата­­­­ __________________

Копию Акта получил   (подпись заявителя)______________________ дата ___________________ 

Приложение 11

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по организации работы внештатного медицинского эксперта

в системе ОМС Кемеровской области <*>

--------------------------------

<*> Далее – «эксперт».

 

1. Общие положения

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 7 лет, сертификат специалиста, высшую квалификационную категорию или ученую степень, включенный в Территориальный регистр внештатных медицинских экспертов.

Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности.

Эксперт в работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Методическими рекомендациями по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (приказ ФОМС от 26.05.2008 № 111) и настоящим Положением.

Порядок и размер оплаты труда экспертов определяются на уровне субъекта Российской Федерации в соответствии с принятой в сфере здравоохранения системой оплаты труда.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия и предписание на проведение экспертизы.

Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.

2. Организация работы эксперта

Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности, на договорной основе.

Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта.

При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.

Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории субъекта Российской Федерации.

Эксперт может проводить экспертизу по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.

Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.

По окончании проведения экспертизы эксперт представляет «Акт экспертного контроля» установленной формы в срок определенный договором. При проведении экспертизы по жалобе экспертом оформляется рецензия на медицинскую документацию.

Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта

Эксперт имеет право:

           проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

           пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

           отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;

           отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;

           участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для рассмотрения их дополнительной экспертизой;

           при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы;

           вносить предложения руководству страховой медицинской организации по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;

           получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;

           регулярно повышать свой профессиональный уровень.

Эксперт обязан:

           проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения;

           давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;

           при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов;

           обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения результаты экспертизы;

           готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;

           готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и предоставлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки;

           отчитываться руководителю направляющей организации о результатах работы с представлением акта экспертного контроля.

Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.

В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, имеет право сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов.

При неоднократном немотивированном отказе в проведении экспертизы эксперт выводится из Территориального регистра внештатных медицинских экспертов.

Приложение 12

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по организации работы эксперта страховой медицинской организации <*>

--------------------------------

<*> Далее – «эксперт».

 

1. Общие положения

Экспертами могут быть специалисты с высшим медицинским образованием, имеющие специализацию по основной специальности или  по организации здравоохранения и общественному здоровью. Не менее 70% экспертов СМО должны иметь стаж работы более 7 лет.

Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю.

Эксперт в работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Методическими рекомендациями по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (приказ ФОМС от 26.05.2008 №111) и настоящим Положением.

Назначение и увольнение эксперта производится в установленном порядке.

Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении страхового случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

2. Организация работы эксперта

В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Кемеровской области основными функциями эксперта являются:

2.l. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе при:

           неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

           жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

           несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным стандартам медицинских технологий или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

           наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

2.2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения.

2.3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.

2.4. Оценка результатов ведомственной и дополнительной медицинской экспертизы.

2.5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы.

2.6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта

3.1. Эксперт имеет право:

           обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы специалистами другого профиля;

           требовать в установленном порядке проведения ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным;

           рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения;

           вносить предложения руководству страховой медицинской организации по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению;

           пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения медицинской экспертизы;

           регулярно повышать свой профессиональный уровень;

           при наличии соответствующего сертификата специалиста проводить экспертизу так же как внештатный медицинский эксперт.

3.2. Эксперт обязан:

           организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории, доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений;

           представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;

           проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области;

           согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией медицинского учреждения;

           представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации медицинского учреждения «Акты экспертного контроля» по результатам оценки качества медицинской помощи;

           вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;

           представлять обобщенную информацию руководству страховой медицинской организации о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб для передачи сведений в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и орган управления здравоохранением территории с целью принятия управленческих решений;

           информировать территориальный орган  лицензирования медико-фармацевтической деятельности о выявленных нарушениях, связанных с выполнением медицинским учреждением лицензированных видов медицинской деятельности;

           не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев.

3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными актами.

 

 

Исп. Кудрин К.А.

( (095) 973-31-81

 



[1] Порядок организации деятельности Врачебной комиссии медицинской организации утвержден приказом  Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14.03.2007 № 170   


Скачать документ